從懷疑到確診,醫生如何一步步摸清甲狀腺癌的真面目?需要用到哪些“武器”?各自的用武之地在哪裡?本文帶您一窺究竟。

醫生的診斷始於詳細詢問病史和“徒手”檢查,但這些是遠遠不夠的。下一步通常要靠實驗室檢查來初步提示甲狀腺功能,影像學檢查初步判斷良惡性,病理來“一錘定音”。

甲狀腺癌的臨床診斷依據是臨床症狀、體徵、實驗室檢查、影像學檢查和病理檢查

症狀

甲狀腺癌由於其位置及大小不同,可以產生頸部疼痛、呼吸困難、吞嚥困難、聲音嘶啞等症狀。如果患者甲狀腺激素水平受到影響,還可出現甲狀腺功能亢進(心慌手抖、發熱心悸、多汗消瘦、突眼等)或是甲狀腺功能減退(食慾不振、精神下降、反應遲緩、嗜睡、水腫等)症狀。

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然而,甲狀腺癌可以毫無症狀。事實上,目前臨床絕大多數的甲狀腺癌患者是沒有任何自覺症狀的。

體徵

體徵是甲狀腺癌患者所表現出的身體徵象,主要由醫生體檢得到。

在進行頸部觸診時,醫生會注意患者氣管是否居中、甲狀腺有無增大、甲狀腺內有無結節;結節的大小、質地、是否與周圍肌肉黏連、是否延伸至胸骨後;側頸部是否能觸及腫大淋巴結、淋巴結的質地、大小等等。出現這些體徵,可直接影響手術方式。

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實驗室檢查

甲狀腺獨有的實驗室檢查,主要是甲狀腺功能測定。通常涵蓋了甲狀腺激素(T3、T4、FT3、FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、 甲狀腺球蛋白 TG、甲狀腺球蛋白抗體 TGAb、甲狀腺自身免疫抗體 TPOAb、降鈣素CT、副甲狀腺素 PTH 及癌胚抗原 CEA 等指標,目的是評估患者甲狀腺功能是否異常(比如,PTH可用於甲狀旁腺功能的判斷,而 CT 和 CEA 則對甲狀腺髓樣癌有提示功能)。

實驗室檢查的目的在於:1)明確是否存在甲狀腺功能亢進等手術禁忌;2)提示甲狀腺內腫塊是否來自甲狀旁腺;3)提示甲狀腺結節是否為甲狀腺髓樣癌。

除甲狀腺功能外,術前還需進行血常規、肝腎功能、出凝血等檢查,排查患者有無手術禁忌。

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影像學檢查

目前常用的甲狀腺影像學檢查是頸部超聲和頸部增強 CT

超聲是甲狀腺結節的首選檢查,可初步明確甲狀腺內有無佔位,幫助醫生根據佔位內的情況判斷甲狀腺結節的良惡性,給出超聲 TI-RADS 分級。對超聲結果的判斷,具有一定主觀性。因此患者在不同醫院做的超聲檢查,得到的分級結果可能並不一致。超聲還可檢測頸部淋巴結及血管內的癌栓,對淋巴結的良惡性進行初步判斷。由於超聲影象的判讀受醫生主觀因素影響,因此超聲對於甲狀腺術前指導作用並不強。

頸部增強 CT 則與超聲互補。懷疑甲狀腺癌的患者,術前必須做頸部增強 CT 檢查。CT 可以發現異位甲狀腺或胸骨後甲狀腺,也能通過結節內部密度情況對其良惡性做出傾向性判斷。CT最大的價值在於判斷甲狀腺結節、頸部淋巴結與周圍器官、血管的毗鄰關係,為外科醫生提供大量的資訊,制定出合理的手術方案。

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其他影像學檢查,如MRI、PET-CT,在甲狀腺癌中並不必需。對碘過敏、或是需要評價結節與軟組織關係時,可選用MRI;PET-CT則適用於懷疑存在全身轉移的患者。

病理學檢查

術前病理檢查,是為了明確甲狀腺結節或頸部淋巴結的性質。細針穿刺是術前判斷甲狀腺結節最靈敏的檢查。

術前穿刺還可以結合基因檢測一起進行,臨床常用的有 BRAF 和 TERT 基因。存在這些基因突變,提示患者存在較高的復發風險。如果穿刺結果不明確,輔助基因檢測陽性,也會使臨床醫生傾向於進行手術切除。

頸部淋巴結的細針穿刺還可結合洗脫液TG檢測,有助於判斷淋巴結的癌細胞是否來自甲狀腺。

其他檢查

術前還可選擇喉鏡檢查,對於考慮術中可能存在喉返神經損傷風險、或是術前已有聲音改變的患者,喉鏡檢查可明確喉返神經損傷情況,為醫生提供手術指導。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 胡佳倩醫生