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タグ:乳頭

IV 期分化型甲狀腺癌,醫生的診療思路是什麼?如何選擇治療方案?讓我們從兩個典型病案說起。您的疑惑,或許文後的常見問題可以為您解答。

病例 A:

A 女士,58 歲,因發現頸前腫塊 2 個月而就診,無相關家族史或放射接觸史。隨後接受甲狀腺功能、超聲、CT、細針穿刺等檢查。結果提示:雙側甲狀腺乳頭狀癌,雙側頸部多發淋巴結轉移,雙肺轉移。

醫生建議她入院手術治療。完善檢查、排除手術禁忌後,接受了全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃+雙側頸部淋巴結清掃術。

術後病理提示:雙側甲狀腺乳頭狀癌,多病灶,最大病灶直徑 1.6 釐米,雙側頸部中央區及側頸區多發淋巴結轉移,分期 T1N1bM1(腫瘤不超過2釐米,在甲狀腺內,轉移至同側或對側或雙側頸部側頸區淋巴結,且發生遠處轉移),分期為 IV 期。

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術後放射性碘掃描顯示:雙肺結節放射性凝聚,考慮甲狀腺癌肺轉移。

由於肺轉移灶攝取碘的能力較好,醫生建議她在術後 2 年內接受 3 次放射性碘(radioactive iodine,RAI)治療,總劑量 600 居里(mCi)。經 RAI 治療後,肺部轉移病灶較前明顯縮小。

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什麼是放射性碘治療?

A 女士目前仍在定期複查,同時口服優甲樂(左旋甲狀腺素片)。

病例 B:

B 女士,61 歲,體檢發現雙側甲狀腺結節,沒有相關家族史和放射接觸史。來醫院就診、完善各種檢查之後,醫生考慮可能是雙側甲狀腺乳頭狀癌,未見明顯頸部淋巴結轉移,雙肺多髮結節,可能是甲狀腺癌轉移。

醫生建議首先手術治療。B 女士入院後,完善術前檢查、排除手術禁忌後,接受了全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃術。

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術後病理提示:雙側甲狀腺乳頭狀微小癌,伴雙側中央區淋巴結轉移(2/2,是指清掃了 2 個淋巴結,2 個淋巴結都發現有轉移癌),分期 T1N1aM1(腫瘤不超過 2 釐米,在甲狀腺內,轉移至氣管前、氣管旁和喉前淋巴結,且發生遠處轉移),分期為 IV 期。

術後放射性碘掃描顯示:雙肺結節未見放射性凝聚,考慮肺轉移病灶不攝取碘,因此沒有做 RAI 治療。

術後,B 女士口服優甲樂。目前定期隨訪中,轉移病灶沒有明顯進展。

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關於 IV 期分化型甲狀腺癌診療的常見問題

Q1:同為 IV 期分化型甲狀腺癌、且均存在肺部轉移,為何 B 女士頸部淋巴結轉移較輕,而 A 女士較為嚴重?

分化型甲狀腺癌的常見轉移途徑包括經淋巴道轉移至淋巴結、經血行發生遠處轉移等,頸部淋巴結轉移最常見。雖然發生遠處轉移的概率較低,但有約 1%~4% 的乳頭狀癌患者初次就診時已存在遠處轉移,另有 2.5%~5% 的患者在初次手術後發生遠處轉移,最常見的轉移部位是肺(50%)、骨(25%)、肺骨同時轉移(20%)以及其他部位(5%)[1]。上面 2 位患友都發生了遠處轉移,不過,頸部淋巴結轉移嚴重程度,與是否發生遠處轉移,並無絕對關係

Q2:B 女士的肺轉移灶不攝碘,如果進一步進展,還有其他的治療方式嗎?

對於不攝碘的分化型甲狀腺癌,可以選擇放療、化療及新型的靶向治療,但治療效果尚不確切。其中靶向治療可能在將來帶來更多希望[2]

Q3:這兩例患者的轉移灶都沒有手術切除,那麼哪種情況的轉移病灶首選手術呢?

這兩例患者的肺部轉移灶都是多發的,無法手術。可以考慮手術的轉移灶一般有兩種情況:1)單一病灶;2)病灶多發,但存在引起明顯臨床症狀、可手術的單一病灶。例如:肺部多發轉移、且存在腰椎單一轉移灶,並且引起劇烈骨痛或者病理性骨折,可手術治療腰椎病灶[3]

Q4:IV 期分化型甲狀腺癌患者能活多久?

出現遠處轉移,總體生存率降低。有研究提示,沒有發生遠處轉移的患者, 5 年和 10 年生存率分別為 95.3% 和 88.9%,而發生遠處轉移者,則分別降低到 74.9% 和 53.1%[4]。但具體到每一位患者,即便同屬 IV 期,生存期也可能大相徑庭,與年齡、身體狀況、原發灶的組織學特徵、轉移灶的數目、大小和分佈(肺、骨、腦)、轉移灶對治療的反應等密切相關[5]。即使某些療法無法提高生存率,仍可能明顯緩解臨床症狀或延緩病情的進展。

總體而言,甲狀腺癌結局較好,尤其是分化型甲狀腺癌,即便發生遠處轉移,大部分患者仍可獲得較長的生存期。請您不要灰心,積極治療、關愛自己、心態樂觀,都有助於延長生存。

免責宣告:

腫瘤的病情和治療方案極為複雜,治療要充分考慮個體化差異,該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案,請聽取主管醫生的專業意見。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 張婷婷醫生

對於分化型甲狀腺癌,醫生是如何評估病情、並根據疾病特徵制定出診療方案的?我們來看看李先生的經歷。

李先生,54 歲,1 個月前在當地醫院體檢時,超聲發現右側甲狀腺有一個結節,TI-RADS 分級是 4B。

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首次就診:問診、體格檢查、頸部超聲、甲狀腺功能檢測

李先生初次來我院就診。醫生詳細詢問情況後,進行了頸部觸診,發現右側甲狀腺內可觸及一個腫塊,大小約 1.5 釐米,質地硬,隨吞嚥上下活動,雙側頸部都沒有觸及明顯腫大淋巴結。醫生仔細詢問是否有頸部疼痛不適、聲音嘶啞、呼吸困難、吞嚥困難、多汗消瘦、心慌手抖、發熱心悸等症狀,李先生一一否認。

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門診醫生開具了頸部超聲、甲狀腺功能檢測,並叮囑李先生檢查完成後再次就診。

彩超提示:右側甲狀腺中部背側結節,大小為 17*18 毫米,TI-RADS 分級為 4C,考慮惡性。左側甲狀腺、雙側頸部及鎖骨上沒有發現明顯異常。

甲狀腺功能檢查提示各項指標均在正常範圍內。

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再次就診:細針穿刺和頸部增強 CT

李先生再次來就診時,醫生根據病史和檢查結果,開具了甲狀腺細針穿刺和頸部增強 CT 檢查。

細針穿刺提示:右側甲狀腺結節,甲狀腺乳頭狀癌,BRAF 基因突變。

頸部增強 CT 顯示,右側甲狀腺中下部稍低密度結節影,邊界 18*14 毫米,兩側頸部未見明顯腫大淋巴結影。

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醫生說:

甲狀腺癌的臨床診斷依據是臨床症狀與體徵、實驗室檢查、影像學檢查和病理檢查。李先生初次就診時沒有臨床症狀,也僅僅做了一次體檢超聲,因此在我院的兩次就診時,醫生完善了檢查專案。您可以點選下文,具體檢視每項檢查的作用。

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另外,您可能覺得奇怪,為什麼體檢超聲和複診超聲的分級不同。這是由於對超聲結果的判斷具有一定主觀性,醫生經驗不同,可能得出不同的結果。建議您去正規專科醫院就診。

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手術:右側甲狀腺根治性切除

李先生隨後入院。完善術前檢查後,在全麻下接受了右側甲狀腺癌根治術,即切除右側甲狀腺腺葉+峽部+右側中央區淋巴結清掃。

術中發現右側甲狀腺結節,大小約 2 釐米,質地硬、形狀不規則、無明顯包膜、與周圍組織無明顯黏連。中央區有數枚腫大淋巴結,大小約 0.8~1 釐米。

術後石蠟病理顯示:右側甲狀腺乳頭狀癌,經典型,大小 1.8*1.6 釐米,無包膜、神經、血管侵犯。中央區淋巴結見轉移(3/6,是指清掃了 6 個淋巴結,3 個淋巴結都發現有轉移癌)。

術後第 2 天,李先生可以正常進食,無聲音嘶啞、吞嚥困難、飲水嗆咳、手腳麻木等不適;頸部引流通暢、少量、顏色呈淡血色。

術後第 3 天,拔除頸部引流管,出院。

醫生說:

分化型甲狀腺癌的治療以手術為主。根據國際最新分期標準,凡是 55 歲以下,只要沒有遠處轉移,不論甲狀腺原發腫瘤的大小和外侵情況,不論頸部淋巴結轉移多少,均屬於 I 期[1]。李先生就是這種情況。

因此,I 期也可以有多種手術方式,從單側腺葉+峽部切除+中央區淋巴結清掃,到全甲狀腺切除+雙側側頸部淋巴結清掃,都有可能。具體的手術方式還要根據術前檢查情況來決定。

出院後:TSH 抑制治療

李先生每日晨起空腹口服優甲樂(左旋甲狀腺素)50 微克。

醫生說:

分化型甲狀腺癌術後的輔助治療,主要包括 TSH(thyrotropin,thyroid stimulating hormone,促甲狀腺激素)抑制治療和放射性碘(radioactive iodine,RAI)治療。

TSH 抑制治療也叫內分泌治療,是所有分化型甲狀腺癌患者的“必修課”,往往需要維持終身。目的一是為了補充甲狀腺激素,二是抑制 TSH 水平,降低復發風險。國內常見的藥物是左甲狀腺素鈉片(商品名:優甲樂、雷替斯)。

RAI 治療僅適用於一部分全甲狀腺切除的患者。一般推薦復發風險較高的患者術後做 RAI 治療,醫生會根據腫瘤大小、病理亞型、是否有 BRAF 基因突變、腫瘤外侵情況、淋巴結轉移數目來綜合決定。

分化型甲狀腺癌的靶向藥物,目前國內僅上市了索拉非尼(商品名:多吉美)一種,適用於區域性復發或轉移、進展性的 RAI 難治性甲狀腺癌。I 期分化型甲狀腺癌患者術後不需要靶向治療。

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隨訪

術後 3 個月,李先生來門診隨訪。頸部傷口癒合良好,無聲音嘶啞、吞嚥困難、飲水嗆咳、手腳麻木等不適。B 超提示右側甲狀腺已切除,左側甲狀腺及雙側頸部無異常。術後甲狀腺功能在正常範圍內。

醫生告知李先生,不需要調整藥量,也不需要其他治療,3 個月後再次隨訪。

醫生說:

由於分化型甲狀腺癌結局良好,患者術後生存期長,隨訪尤為重要。

隨訪的目的:

1)在進行 TSH 抑制治療時保持甲狀腺激素水平穩定,保證術後生活質量;

2)早期發現頸部區域性復發轉移灶;

3)早期發現全身轉移。

通常要求患者術後第 1 年內每 3 個月做頸部超聲及甲狀腺功能檢查,後續隨訪頻率由檢查結果決定。如果長期穩定,則至少需要每年做 1 次頸部超聲和甲狀腺功能檢查,每 2 年拍 1 次胸片。

結語

看完了李先生的病案,您應該對 I 期分化型甲狀腺癌如何診療有所瞭解、明白醫生的診療思路了吧?早期甲狀腺癌結局良好,只要積極治療、密切隨訪,就可以像正常人一樣享受幸福生活。

免責宣告:

腫瘤的病情和治療方案極為複雜,治療要充分考慮個體化差異,該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案,請聽取主管醫生的專業意見。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 胡佳倩醫生

甲狀腺乳頭狀微小癌指直徑1cm以下的甲狀腺乳頭狀癌,通常比較隱匿,多為偶然發現。乳頭狀微小癌可發生頸部淋巴結轉移,概率在2%-40%不等;也可發生遠處轉移,比如骨和肺轉移,但較少見。

乳頭狀微小癌因無明顯臨床症狀,往往需要藉助B超檢查才能發現,所以定期對甲狀腺進行B超檢查非常重要。腫瘤的防治在於早期發現、早期診斷、早期治療,只有在腫瘤的早期及時發現和治療,才能達到比較好的治療效果。

乳頭上面長毛屬於正常現象,乳頭及乳暈上是有毛囊的,自然會長毛。

乳頭及乳暈區面板內有毛囊存在,每個人的乳頭及乳暈或多或少都會長毛,所以長毛屬於正常生理現象。但是如果覺得長毛影響美觀,可以刮掉或者鐳射永久脫毛,但通常情況下乳頭上的毛是不需要處理的。

如果乳頭上的毛異常增多,也有可能是由於多囊卵巢綜合徵引起的。多囊卵巢綜合徵是一種婦科內分泌疾病,臨床表現為月經失調、不孕、多毛(可出現上脣和下頜細須或乳暈周圍長毛等)、痤瘡、肥胖。患者可就診於婦科,進行超聲檢查、檢查性激素六項等方法來診斷。藥物治療是多囊卵巢綜合徵的主要治療方式,包括口服避孕藥、孕激素、糖皮質激素等等。也可以採用手術治療,腹腔鏡下卵巢打孔可以破壞產生雌激素的卵巢間質,改善雄激素誰水平升高引起的相關症狀。

綜上所述,乳頭長毛可能為生理表現或病理表現,但多數情況下為生理正常現象,不必過多擔心。如果毛過多或者因心理因素過度擔心,建議至醫院進行相關檢查。平時生活中建議不要熬夜,因為熬夜會使體內雄激素水平升高而導致多毛,也要避免辛辣刺激類食物,多吃水果和青菜。

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