病例 A：
A 女士，58 歲，因發現頸前腫塊 2 個月而就診，無相關家族史或放射接觸史。隨後接受甲狀腺功能、超聲、CT、細針穿刺等檢查。結果提示：雙側甲狀腺乳頭狀癌，雙側頸部多發淋巴結轉移，雙肺轉移。
醫生建議她入院手術治療。完善檢查、排除手術禁忌後，接受了全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃+雙側頸部淋巴結清掃術。
術後病理提示：雙側甲狀腺乳頭狀癌，多病灶，最大病灶直徑 1.6 釐米，雙側頸部中央區及側頸區多發淋巴結轉移，分期 T1N1bM1（腫瘤不超過2釐米，在甲狀腺內，轉移至同側或對側或雙側頸部側頸區淋巴結，且發生遠處轉移），分期為 IV 期。
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術後放射性碘掃描顯示：雙肺結節放射性凝聚，考慮甲狀腺癌肺轉移。
由於肺轉移灶攝取碘的能力較好，醫生建議她在術後 2 年內接受 3 次放射性碘（radioactive iodine，RAI）治療，總劑量 600 居里（mCi）。經 RAI 治療後，肺部轉移病灶較前明顯縮小。
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A 女士目前仍在定期複查，同時口服優甲樂（左旋甲狀腺素片）。
病例 B：
B 女士，61 歲，體檢發現雙側甲狀腺結節，沒有相關家族史和放射接觸史。來醫院就診、完善各種檢查之後，醫生考慮可能是雙側甲狀腺乳頭狀癌，未見明顯頸部淋巴結轉移，雙肺多髮結節，可能是甲狀腺癌轉移。
醫生建議首先手術治療。B 女士入院後，完善術前檢查、排除手術禁忌後，接受了全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃術。
術後病理提示：雙側甲狀腺乳頭狀微小癌，伴雙側中央區淋巴結轉移（2/2，是指清掃了 2 個淋巴結，2 個淋巴結都發現有轉移癌），分期 T1N1aM1（腫瘤不超過 2 釐米，在甲狀腺內，轉移至氣管前、氣管旁和喉前淋巴結，且發生遠處轉移），分期為 IV 期。
術後放射性碘掃描顯示：雙肺結節未見放射性凝聚，考慮肺轉移病灶不攝取碘，因此沒有做 RAI 治療。
術後，B 女士口服優甲樂。目前定期隨訪中，轉移病灶沒有明顯進展。
關於 IV 期分化型甲狀腺癌診療的常見問題
Q1：同為 IV 期分化型甲狀腺癌、且均存在肺部轉移，為何 B 女士頸部淋巴結轉移較輕，而 A 女士較為嚴重？
分化型甲狀腺癌的常見轉移途徑包括經淋巴道轉移至淋巴結、經血行發生遠處轉移等，頸部淋巴結轉移最常見。雖然發生遠處轉移的概率較低，但有約 1%~4% 的乳頭狀癌患者初次就診時已存在遠處轉移，另有 2.5%~5% 的患者在初次手術後發生遠處轉移，最常見的轉移部位是肺（50%）、骨（25%）、肺骨同時轉移（20%）以及其他部位（5%）[1]。上面 2 位患友都發生了遠處轉移，不過，頸部淋巴結轉移嚴重程度，與是否發生遠處轉移，並無絕對關係。
Q2：B 女士的肺轉移灶不攝碘，如果進一步進展，還有其他的治療方式嗎？
對於不攝碘的分化型甲狀腺癌，可以選擇放療、化療及新型的靶向治療，但治療效果尚不確切。其中靶向治療可能在將來帶來更多希望[2]。
Q3：這兩例患者的轉移灶都沒有手術切除，那麼哪種情況的轉移病灶首選手術呢？
這兩例患者的肺部轉移灶都是多發的，無法手術。可以考慮手術的轉移灶一般有兩種情況：1）單一病灶；2）病灶多發，但存在引起明顯臨床症狀、可手術的單一病灶。例如：肺部多發轉移、且存在腰椎單一轉移灶，並且引起劇烈骨痛或者病理性骨折，可手術治療腰椎病灶[3]。
Q4：IV 期分化型甲狀腺癌患者能活多久？
出現遠處轉移,總體生存率降低。有研究提示，沒有發生遠處轉移的患者， 5 年和 10 年生存率分別為 95.3% 和 88.9%，而發生遠處轉移者，則分別降低到 74.9% 和 53.1%[4]。但具體到每一位患者，即便同屬 IV 期，生存期也可能大相徑庭，與年齡、身體狀況、原發灶的組織學特徵、轉移灶的數目、大小和分佈（肺、骨、腦）、轉移灶對治療的反應等密切相關[5]。即使某些療法無法提高生存率,仍可能明顯緩解臨床症狀或延緩病情的進展。
總體而言，甲狀腺癌結局較好，尤其是分化型甲狀腺癌，即便發生遠處轉移，大部分患者仍可獲得較長的生存期。請您不要灰心，積極治療、關愛自己、心態樂觀，都有助於延長生存。
免責宣告：
腫瘤的病情和治療方案極為複雜，治療要充分考慮個體化差異，該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案，請聽取主管醫生的專業意見。
共同撰寫：復旦大學附屬腫瘤醫院 張婷婷醫生
