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タグ:甲狀腺

甲狀腺結節和癌之間有沒有必然聯絡,二者的確切關係在學術界還有爭議。

從研究資料來看,良性結節不太可能轉化為甲狀腺癌。即使後續發生了甲狀腺癌,也不一定是原來的結節惡變,可能是整體甲狀腺功能和形態改變後,生成惡性腫瘤。

有基礎甲狀腺疾病,相對更要多留意一點。相當比例的甲狀腺癌患者有甲狀腺基礎疾病,尤其是橋本氏甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎。

在隨訪中,甲狀腺結節突然增大、聲音嘶啞、吞嚥困難,可能提示惡性,需要去看醫生。

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年齡大的人,甲狀腺結節突然增大,感到呼吸急促,要擔心癌變的可能。

如果是單純的甲狀腺腫,每年體檢觀察就可以,沒必要過度擔心、三兩個月就跑醫院。

醫生首先通過觸診來檢查甲狀腺是否有病灶,但多數情況下仍需要其他檢查幫助確診。甲狀腺B超是最常用的檢查。如果超聲也不能確定,可以做細針穿刺活檢。濾泡狀癌要靠手術病理來確診。

如果只是單純做甲狀腺相關抽血化驗,理論上不需要空腹檢查。但如果同時需要做肝功能、血脂相關檢查,則需要空腹檢查。

甲狀腺相關的抽血化驗檢查主要包括有甲狀腺功能三項或五項檢查,甲狀腺相關抗體檢查。

如果只是一般的體檢檢查,一般只做甲功三項檢查(TSH,FT3,FT4),如果懷疑有甲狀腺功能的問題或者是甲亢的複查,可做甲功五項檢查(TSH,FT3,FT4,TT3,TT4),如果懷疑有自身免疫性甲狀腺炎或複查,可再加做抗體的檢查(TG-AB,TPO-AB)。

這些甲狀腺相關的檢查理論上都不需要空腹檢查,但是如果是甲亢的患者用了甲亢藥物需要定期複查肝功能,或者體檢時需要做肝功能、血脂相關的檢查,則需要空腹抽血。

注射液 , 注射劑 , 衣錠 , 鹽酸 , 維他命 , 糖衣 , 糖漿 , 軟膏 , 乳膏 , 黴素

本內容摘選自:

甲狀腺血化驗需空腹嗎

體檢查出甲狀腺結節後,您應前往正規醫院就診,醫生會建議您做一些檢查,來評估結節的性質。

首先需要做頸部超聲和血液 TSH 檢查

超聲

超聲是評估甲狀腺結節的首選方法。如果您之前是通過醫生觸診、X 線、CT、磁共振(MRI)或 PET 檢查發現了甲狀腺結節或腫塊,醫生通常會建議您做頸部超聲檢查。

超聲可以確認結節或腫塊是否真正存在,並確定結節的大小、數量、位置、質地(實性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血液供應和與周圍組織的關係等;還能評估頸部淋巴結的大小、形態和結構特點。某些超聲特徵還能幫助醫生鑑別結節的良惡性。

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甲狀腺結節,B 超能告訴我們什麼?

血液 TSH 水平

TSH(促甲狀腺激素,thyroid-stimulating hormone)是由我們的腦垂體分泌、釋放到血液中的一種激素,對甲狀腺細胞的增殖和分泌起調節作用,它是鑑別甲狀腺結節良惡性的重要參考指標。

根據 TSH 水平,醫生會推薦下一步檢查

TSH 水平低於正常,做甲狀腺核素掃描

如果結節直徑大於1釐米、同時血清 TSH 低於正常,醫生可能會建議您做碘 -131(I-131)或 99mTc 放射性核素掃描。

根據甲狀腺結節攝取碘顯像劑的能力從高到低,專業界形象地稱為熱結節、溫結節、涼結節和冷結節。

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“熱結節”絕大部分是良性的,一般不需要做細針穿刺活檢,您需要定期隨訪。但大多數甲狀腺結節都是“涼”或“冷”結節,這就需要醫生結合超聲結果進一步判斷,必要時做細針穿刺活檢來確診。

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一文讀懂:甲狀腺放射性核素掃描

TSH 水平正常或升高, 或 TSH 低於正常、但核素顯像不是“熱結節”,做細針穿刺活檢

這兩種情況下,如果臨床評估和超聲仍無法判斷,醫生會加做細針穿刺活檢(Fine-needle aspiration,FNA)來鑑別良惡性,一般直徑大於 1 釐米的結節都可以做。

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如果結果是良性,您可能不需要手術,定期隨訪就夠了;如果是惡性或疑似惡性,也能幫助醫生確定合適的手術方案。

醫生建議,如果體檢發現了可疑的甲狀腺結節,糾結是否要做手術時,不妨先做細針穿刺。即使報告提示良性,也應繼續定期隨訪。

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診斷甲狀腺癌,需要做穿刺活檢嗎?

下面給您梳理一張發現甲狀腺結節之後的“行動路線圖”:

哪些情況要做 CT、MRI 和 PET-CT?

如果您體檢發現甲狀腺結節而到醫院,首次就診通常不需要做 CT、MRI 和 PET-CT。當醫生高度懷疑或已確認結節為惡性、準備手術時,可能用到這些檢查,以準確評估腫瘤侵犯的範圍。

您可以點選下面的文章瞭解詳情。

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甲狀腺結節何時要做CT?
PET-CT適合用來查甲狀腺結節嗎?
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共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 錢凱醫生

超聲是甲狀腺檢查的首選方式,有著其它檢查不可比擬的優勢。首先,甲狀腺的位置很淺表,可以顯示出較清晰的超聲影象。其次,超聲操作靈活簡便,可以實時動態地顯示甲狀腺功能狀態和血流情況,立即得到檢查結果,可以反覆觀察。最後,超聲波不會造成創傷和放射性損傷。

除了觀察病變,超聲還可以引導對甲狀腺結節或頸部淋巴結的細針穿刺活檢。

目前,高解析度超聲可以發現小至 1 毫米的甲狀腺結節。

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那麼,B 超可以告訴我們哪些資訊呢?

B 超能判斷結節的良惡性嗎?

根據超聲特徵,有經驗的醫生可以診斷甲狀腺結節“傾向於”良性還是惡性。需要提醒您的是,甲狀腺結節的良惡性,與結節的多少和大小並沒有絕對的關係。換言之,結節越多、越大,並不能說明惡性的可能性越大。相反,結節少、個頭小,也不能說明惡性腫瘤的可能性小。

因此,在拿到超聲報告的時候,不要因為結節的數量多或者體積較大而過度擔心,需要請專業的臨床醫生解讀報告,再判斷結節的良惡性。

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事實上,醫生是根據一些特殊徵象來推斷結節的良惡性的。例如,高度提示惡性結節的徵象包括[1]

  • 針尖樣彌散分佈或成簇的微小鈣化灶。但並非所有鈣化都是甲狀腺癌的徵象,只有微小鈣化灶才需要警惕。
  • 實質性低迴聲結節。
  • 結節邊緣不規則。
  • 結節侵犯了甲狀腺包膜。
  • 結節縱徑與橫徑的比值大於 1。

高度提示良性結節的徵象包括:

  • 純囊性的結節。
  • 結節 50% 以上的體積由多個囊泡佔據。
  • 海綿狀改變的結節。

B 超能發現淋巴結轉移嗎?

超聲還可以檢查甲狀腺癌是否出現了頸部淋巴結轉移。

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超聲可以顯示頸部中央區和兩側的淋巴結。正常人頸部有很多淋巴結,大多數人由於炎症等因素,超聲可以發現頸部淋巴結腫大或數量較多,但這並不是甲狀腺癌淋巴結轉移的可靠標誌。與甲狀腺結節一樣,頸部淋巴結的“良惡性”也不能依靠大小或數量判斷。

如果醫生在 B 超中看到以下特徵,就可能懷疑癌症侵犯了淋巴結[2]:頸部淋巴結微鈣化、囊性變、正常結構消失、周圍血管豐富、淋巴結形狀飽滿。

淋巴結情況也可以協助醫生推斷甲狀腺結節的良惡性。如果在發現甲狀腺可疑結節的同時,也發現了可疑轉移的淋巴結,提示甲狀腺結節為惡性的可能更大。

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B 超有哪些侷限?

儘管超聲檢查能提供很多重要資訊,但不可否認,這項檢查的準確性與操作醫生的經驗、手法和超聲儀器密切相關,受一些主觀因素影響。診斷結果在不同醫院和醫生之間可能有差異。

例如,您在體檢時,超聲可能顯示甲狀腺有一個“可疑惡性結節”,但到醫院複查後,醫生可能確認它只是一個良性的甲狀腺囊腫。

因此,在體檢發現甲狀腺結節後,建議在正規、專業、有經驗的醫院進一步複查,既不要過度治療,也不要延誤治療時機。

總結

B 超對於診斷甲狀腺結節有較高價值,正確的診斷依賴於超聲醫生的經驗。因此,如果體檢時偶然發現甲狀腺結節,不必過於驚慌。其實對於大多數人來說,甲狀腺結節都不需要治療,只需要每年一次定期隨訪就可以了。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 黃乃思醫生

今年36歲的李先生前不久在單位體檢中發現甲狀腺結節。複查後,診斷是“良性可能性更大,建議定期複診”。

這個“良性結節”讓李先生惶恐糾結:到底會不會發展成甲狀腺癌?要不要去做手術?

良性結節也可能惡變,不能放任不管

最近,上海瑞金醫院內分泌團隊通過基因進化分析證明,甲狀腺癌並非從良性結節演變而來,而更傾向於正常甲狀腺組織癌變而來。

這是否意味著良性結節就可以放任不管?廣州市第一人民醫院甲狀腺外科主任徐波教授給出否定答案。首先,一個甲狀腺裡可能出現多個結節,目前這個結節是良性的,今後也可能出現其他結節,發生其他病變;其次,跟胎兒一出生就確定性別不同,良性結節還是有發生惡變的可能,雖然可能性很小,但不代表患者不必隨訪觀察了。

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這項研究最大的意義在於,發現良性結節和惡性腫瘤在基因層面不同,今後有望利用基因突變來輔助鑑別結節的良惡性。


發現甲狀腺結節該怎麼辦?

近年來,像李先生一樣在體檢中查出甲狀腺結節的人不在少數。

甲狀腺結節一旦發生,能自我消掉的只有很小一部分。您仍需要找專科醫生來鑑別結節的性質。大部分人通過甲狀腺超聲加上甲狀腺功能免疫檢查即可判斷。如果還有疑問,則需要進一步穿刺檢查確認。

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有資料顯示,甲狀腺結節中,惡性腫瘤只佔 5% 左右。剩下 95% 的良性結節中,九成以上不需要處理,只需要隨訪。如果判斷結節非常傾向於良性,可每半年到一年隨訪一次;不能完全確定良惡的結節,最好每 3~6 個月隨訪一次。具體情況要看結節的性質來處理。

甲狀腺結節手術有明確的指徵,包括:

1.明確惡性,高度懷疑惡性,局部發生有轉移;

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2.考慮良性,但個頭比較大(直徑超過 5 釐米)、已經出現區域性症狀,如外突、影響呼吸、吞嚥等;

3.區域性病變向胸腔發展,危害健康。

除了上述情況,良性結節保持觀察就足夠了。

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查出甲狀腺結節,要避開兩個“極端”

查出結節,患者反應會陷入兩個“極端”:一是過度擔憂,哪怕結節只有幾毫米也要做手術;一種是過於淡定,即便是高度懷疑惡性,也置之不理,延誤治療時機。

醫生有時會碰到這樣的患者:4、5年前體檢就發現甲狀腺有結節,醫生叮囑定期隨訪,但聽說甲狀腺結節不用擔心,就一直沒理會。到就診時,已是甲狀腺癌晚期,頸部、肺部等處都出現了轉移。還有患者遠處出現轉移灶才來就診,意外發現是甲狀腺癌。


哪些人需要特別關注甲狀腺癌風險?

如果您有以下情況,要特別關注甲狀腺癌風險,注意定期隨訪:

  • 童年時接受過放療或接觸過放射線;
  • 有甲狀腺癌家族史;
  • 結節生長迅速;
  • 結節形狀不規則、周圍組織黏連固定、伴隨頸部淋巴結病理性腫大等。

超聲是甲狀腺結節首選的檢查方式,幾乎所有患者都需要做。但超聲並不是萬能的,它的結果受主觀因素影響較大,與醫生的經驗、手法以及儀器密切相關。如果醫生考慮切除結節,在做術前評估時,往往需要藉助更“客觀”的資料,對病情進行全面評價。這時候就需要用到 CT。

CT有哪些優勢?​

甲狀腺 CT 檢查是最優選的“客觀”評價方法。它的優勢有以下幾點:

清晰

CT 可以清楚顯示甲狀腺以及甲狀腺結節的位置、大小、結節與周圍組織的關係。

頸部的解剖結構非常複雜,甲狀腺周圍有各種重要組織和結構,有些甲狀腺癌可能侵犯周圍器官,而 CT 檢查恰恰是評價這些風險的最佳方式。

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完整

由於胸骨、鎖骨等遮擋,超聲只能“看到”結節在頸部的部分;而有些甲狀腺腫瘤因為重力作用,可能會“掉入”胸腔,如果單用超聲檢查,可能低估病變範圍、錯估手術方式。此時也需要 CT 來呈現甲狀腺的全貌。

準確評估頸部淋巴結轉移

CT 評估的另一項重要內容,是頸部淋巴結轉移的情況。

甲狀腺癌轉移的淋巴結,既可能位於腺體周圍,也可能位於頸內靜脈沿線。超聲檢查時,由於層層疊疊組織的遮擋,可能無法探查到部分淋巴結,造成漏診,可能會讓本該做頸部淋巴結清掃術的患者,錯過了這項治療。

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但 CT 不同,它可以全面顯示一個剖面上所有的組織結構,無懼其他組織的遮擋。例如,CT 顯示出液化、壞死、鈣化的淋巴結,往往就是甲狀腺癌淋巴結轉移的徵象,提示需要進行淋巴結清掃。

鑑於以上優點,美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)指南指出,對於臨床懷疑區域性晚期、有廣泛淋巴結轉移的甲狀腺癌患者,強烈推薦進行 CT 檢查。也就是說,較早期的甲狀腺癌患者,不一定都需要做 CT 檢查,但可能有淋巴結轉移的患者,應做 CT 檢查。

除了甲狀腺 CT,部分患者還需要做其他部位的 CT 檢查,主要用來尋找遠處轉移病灶。

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做“增強”還是“平掃”?

做 CT 檢查時,您可能會聽說“平掃”或“增強”,這是根據是否使用造影劑來分的。那麼該選哪種?

醫生的推薦是:增強 CT(使用造影劑的 CT 檢查)。它能更清晰地顯示頸部的組織結構,幫助醫生判斷腫瘤的良惡性,更準確地評估病情。

目前應用的造影劑為含碘試劑,注入人體後,在 4~8 周內會完全清除,不需要擔心影響後續的同位素治療。

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絕大多數患者可以放心接受增強 CT,但也有些患者不能做這項檢查。比如有“甲狀腺功能亢進症”(簡稱“甲亢”)卻沒有妥善治療,或對造影劑過敏,那就需要考慮 CT 平掃或磁共振檢查(MRI)。特別提醒您,如果之前沒做過增強 CT,不知道自己是否對造影劑過敏,那就先要做皮試。如果皮試為陽性(對造影劑過敏),就無法做這項檢查。不要小看造影劑過敏,它可能造成嚴重後果。

​小結:

做了 B 超後,醫生可能在術前評估時還建議做甲狀腺 CT,來幫助準確制定治療方案。醫生還會根據您的實際情況,判斷是否需要做其他部位的 CT 檢查。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 黃乃思醫生

做了細針穿刺活檢(fine-needle aspiration,FNA),會出現哪些結果?能判斷是否得了甲狀腺癌嗎?能判斷是哪種型別嗎?下一步又該如何處理?

穿刺活檢後,可能出現以下幾種結果

(1)不能診斷

由於穿刺只取部分細胞做塗片檢查,有時會出現細胞數量不夠、細胞破損看不清、血液成分過多等情況。當檢查醫生對塗片質量不滿意時,就會寫下“不能診斷”的結論。

這種情況並不能盲目認為是良性。通常需要由外科專家根據病情評估下一步怎麼做:隨訪、再次穿刺、或是直接手術。

(2)良性病變

FNA 通常可以很好地區分常見的甲狀腺良性腫瘤,比如甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等良性結節。

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如果活檢報告“良性病變”,您通常不必急於做手術,定期到醫院隨訪即可。部分較大的腫瘤,或位置不佳、可能壓迫氣管或食管,或位於胸骨後的腫瘤,醫生也可能建議手術。

(3)意義不明的非典型病變/濾泡狀病變

這說明,病理醫生在鏡下見到了“非典型細胞”。這種細胞跟正常的甲狀腺細胞不同,但和癌細胞也不同,因此不能明確區分良惡性。

總體上,出現這種結果時,惡性風險只有 5%~15%[1],大概率是良性,如果重複穿刺,只有一半患者可以確診。臨床上一般還需結合 B 超和醫生的觸診手感做出判斷。

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通常是按照良性結果處理,即定期隨訪,必要時複查 FNA。

(4)濾泡狀腫瘤/可疑濾泡狀腫瘤

這種結果比較特殊,既包括良性腫瘤(濾泡狀腺瘤),也包括惡性腫瘤(濾泡狀癌)。只有術後病理才能明確,FNA 並不能區分良惡性。出現這種情況時,惡性風險約 15%~30%[1]

雖然絕大多數濾泡狀腫瘤都是良性的,但畢竟有惡性可能,需要外科專家做出判斷,採取手術或其他處理方法。

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(5)可疑惡性腫瘤

這種結果表明,腫瘤惡性風險在 60%~75%[1],需要外科醫生結合 B 超報告和臨床觸診手感做出判斷。

一般臨床上按照惡性腫瘤處理,通常需要積極手術治療,依靠術後病理才能判斷。

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術前已經“穿刺”,術中還要取病理嗎?

(6)惡性腫瘤

得出這種結果,一般說明塗片質量都比較好,穿刺醫生已經相當有把握了。這是因為 FNA 的特異性非常高,一旦明確報告“惡性”,準確率高達 95% 以上[1]

FNA 診斷準確性很高,並且能夠判斷腫瘤的病理分型,尤其是最常見的乳頭狀癌;對於較少見的甲狀腺髓樣癌和未分化癌,也能做出很好的判斷。但對於甲狀腺濾泡狀癌,FNA 無法區分良惡性,需要依靠術後病理做出最終診斷。這是因為,濾泡狀癌和良性腺瘤的區分在於是否侵犯甲狀腺的包膜,而 FNA 僅能看到細胞形態,看不到包膜,只有術後做石蠟病理切片才能明確。

不同型別的甲狀腺癌,治療方式也不同,通過 FNA 在術前得知腫瘤型別,對於手術和後續治療很有幫助。

除上述之外,近幾年在甲狀腺 FNA 中新加了一個檢查專案——BRAF 基因突變,它的“大名兒”很長——鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體 B(vraf murine sarcoma viral oncogene homolog B, BRAF) ,是人類最重要的原癌基因之一,這個基因的突變與癌症發生有關。增加這個專案,有助於提高檢查的準確率。如果 BRAF 突變陽性,說明惡性的可能性很高;但沒有突變也不能排除惡性的可能。

如果結果顯示有 BRAF 突變,但穿刺報告又說是良性,怎麼辦?這種情況比較複雜,建議您尋求專業醫生的幫助,結合 B 超報告和臨床觸診手感做出進一步判斷。

總結

甲狀腺穿刺結果多樣複雜,其實總結一下很簡單:

  • 良性結果(2、3):隨訪為主;
  • 惡性/可疑惡性(4、5、6):手術;
  • 不能判斷(1):重複穿刺。

拿到檢查報告時,可以通過以上幾個結果對照一下,做到初步瞭解,並聽從醫生建議做下一步治療。

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診斷甲狀腺癌,需要做穿刺活檢嗎?
細針穿刺活檢,您需要怎麼做?

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生

發現甲狀腺結節,可能需要做細針穿刺活檢(fine-needle aspiration,FNA)。聽到要“往脖子上扎針”,您可能有點擔心和恐懼。其實,醫生在操作前會嚴格評估適應證和禁忌證,只要不過分緊張,積極配合醫生,這項檢查對多數患者而言是安全的。下面就談談作為患者,您需要如何配合醫生。

這項檢查怎麼做?痛苦麼?

FNA 一般是在 B 超引導下進行。醫生用一根細長的針精確地刺到結節位置,吸取細胞,做成塗片,然後在顯微鏡下觀察,通過細胞形態判斷甲狀腺結節的良惡性。

穿刺前,醫生會先進行超聲檢查,瞭解結節的位置、大小及周圍血管分佈情況,確定好進針路徑,避開較大血管。

需要注意的是,穿刺時通常不打麻藥。穿刺針很細,一般不會太痛。

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如果結節位置比較好操作(例如結節位於甲狀腺表面),那麼很快就可以完成檢查,不會有什麼痛苦,就像平常打針或抽血一樣。 有時候結節位置較差(例如結節位於甲狀腺背側或者靠近大血管),體積較小,或者有多個病灶需要穿刺,那麼操作難度可能會大一些,花的時間也會比較久,整個過程也感覺更痛苦一些。

檢查前,您要做哪些準備?

  • 穿刺部位在頸部,需要穿著沒有領子或者易於敞開頸部的衣服,不要佩戴飾品
  • 穿刺前要靜坐休息、放鬆心情
  • 有凝血障礙、或者長期服用抗凝藥物(如華法林),可能無法穿刺或需要停藥後再穿刺,需提前告知醫生
  • 因為穿刺過程中需要平臥、不能頻繁或劇烈咳嗽,因此如果您有心衰或者心肺疾病,需要在內科提前調整好心肺功能

檢查過程中,您應如何配合?

醫生在進行穿刺操作時,您需取仰臥位並保持頸部後仰,充分暴露頸部,要儘量保持頸部不動、不要說話、咳嗽以及不做吞嚥動作,以減少甲狀腺的移動。

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檢查後需要注意什麼?

  • 穿刺後,疼痛程度和抽血時差不多,大多數人無需任何止痛藥。如果您對痛覺比較敏感,覺得疼痛難忍時,可以服用止痛藥。注意避免服用含阿司匹林成分的止痛藥,因為可能會增加出血風險。
  • 由於傷口只有針尖大小,穿刺後不需要進行繃帶包紮。
  • 穿刺完可以進行日常工作、開車和戶外活動,注意不要進行舉重等劇烈的體力活動。

FNA可能有哪些風險?

細針穿刺是一種安全可靠的檢查手段,一般不會有什麼併發症,但畢竟屬於有創操作,可能會出現以下風險:

皮下或甲狀腺包膜下血腫

發生率低,一般不嚴重。穿刺後多按壓一會兒,就可以減少出血。少量出血血腫可以在數日內消退,無需特殊處理。

感染

由於是無菌操作,發生率也較低。如有發生,可以遵醫囑服用抗生素治療。

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區域性不適或疼痛

少數人穿刺後出現輕度疼痛或不適,一般不需處理。實在疼痛難忍,可以在醫生指導下適當服用止痛藥物處理,一般幾天內可以好轉。

氣管損傷

如果穿刺過程針尖碰到氣管,可能引起咳嗽或咳血,一般不嚴重。此時應該安靜休息,避免過度緊張,必要時就醫。

頸部血管損傷

可能造成頸部血管損傷,一般是小血管,用手按壓止血處理即可。

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神經損傷

可能引起聲音嘶啞。這種情況較罕見,多可自行消退,無需特殊處理。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生

常規意義的甲狀腺掃描,是指通過特殊的掃描機觀察甲狀腺從血液吸收了多少放射性示蹤劑(碘或者鎝),並顯示出甲狀腺的大小、形狀、位置,以及機能亢進區和低下區的方法。

還有一種甲狀腺掃描是全身性的,針對已經接受治療的甲狀腺癌患者,目的是檢查癌症是否已經轉移至身體其他部位。

為何要做甲狀腺掃描?

  • 幫助醫生髮現甲狀腺問題
  • 明確甲狀腺癌是否已經轉移至腺體外其他部位。此時全身性掃描就派上用場了。

掃描前先與醫生交流這些問題

  • 如果正在規律服藥,請告知醫生藥物種類和名稱、劑量多少。甲狀腺激素、抗甲狀腺激素藥物、含碘藥物或食品(包括碘鹽、海帶、止咳糖漿、複合維生素、心律失常藥胺碘酮)等可能影響甲狀腺掃描的結果。如果正在服用,醫生會告知是否停藥以及何時停藥。
  • 告訴醫生是否對碘元素過敏。不過掃描用的碘劑量很小,即便是碘過敏,也很少真正發生過敏反應。
  • 告訴醫生是否因為蜜蜂叮咬、食用貝類等出現過嚴重過敏反應(全身性)。
  • 告訴醫生 1 個月之內是否接受過增強 CT 等用到碘或其他放射性物質追蹤檢查,因為這會影響即將進行的甲狀腺掃描結果。
  • 女性還要告訴醫生自己是否處在孕期或哺乳期。

掃描前要做好哪些準備?

甲狀腺掃描前,會先進行一次血液檢查,以測量血液中甲狀腺激素水平(TSH、T3 和 T4)。掃描前,可以先做好以下準備:

  • 檢查前幾個小時停止進食。
  • 停服某些藥物(遵醫囑)。
  • 如果檢查是為了確診甲狀腺癌,還需要進行一段時間低碘飲食。
  • 甲狀腺掃描前口服一劑放射性碘,或靜脈注射鎝。碘膠囊或碘液沒有味道,在掃描前 4~24 小時服用;鎝則會在掃描前 5~30 分鐘注射。具體使用時間和劑量取決於使用哪種示蹤劑。
  • 摘去假牙、上半身的珠寶首飾和金屬製品。
  • 關於檢查的作用、目的、操作過程、風險和注意事項,可向醫生多瞭解,然後簽署風險知情同意書。

掃描是如何進行的?

掃描通常在醫院放射科的核醫學部進行。

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碘和鎝都可用作掃描的放射性示蹤劑。受檢者既可在掃描前 4~24 小時口服碘劑;也可在掃描前 5~30 分鐘內靜脈注射鎝。施用示蹤劑 30 分鐘後,便可進行掃描。24 小時後,可能還需再進行一次或多次掃描。每次掃描只需幾分鐘。

受檢者會躺著接受掃描,需仰面朝天、後仰頭部、伸直頸部,保持不動。這個姿勢雖然可能感覺不適,但對於保證檢查結果準確至關重要。伽瑪閃爍相機將從三個不同的角度拍攝甲狀腺。

確診甲狀腺癌時會進行全身掃描。

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掃描完成後,受檢者便可正常活動。但在小便時務必要注意:放射性示蹤劑主要通過尿液排出體外,大約需要 24 小時才能排乾淨。這段時間內小便後一定要仔細沖洗廁所(衝 2 遍水)並徹底洗淨雙手。

掃描有何風險?

掃描和示蹤劑的輻射對受檢者細胞和組織的損傷機率很小,相較於檢查的益處,這種風險通常可以忽略不計。

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為避免嬰兒和胎兒暴露於輻射中,孕婦不能做這項檢查。哺乳期婦女和兒童也需慎用。

掃描的結果

甲狀腺掃描顯示正常時,會提示“甲狀腺為蝴蝶狀腺體,長寬均約5釐米,放射性示蹤劑在甲狀腺內分佈均勻”。

掃描顯示異常時,甲狀腺尺寸大於或小於正常水平,還會顯示出腺體內的活動過度區(熱結節)和低下區(冷結節)。冷結節通常與甲狀腺癌有關。

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甲狀腺癌手術後,全身性掃描還能顯示癌症是否已轉移至身體其它部位。

許多甲狀腺結節患者需要接受手術治療。您可能在手術前問醫生“我的結節現在能確診是癌嗎?”醫生一定會回覆“不能,要手術後才能確診”。為什麼甲狀腺癌一定要靠手術病理才能診斷?術前細針穿刺活檢診斷的甲狀腺癌又代表什麼呢?

細針穿刺活檢的侷限

細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology,FNAC)是目前國際上公認、術前診斷甲狀腺疾病最有效的方法之一,國外報道它陽性診斷的可靠性可以達到 95%[1]。不過,它受穿刺和病理醫生熟練程度影響較大,實際仍有“假陽性”和“假陰性”的可能。

研究表明,實際為甲狀腺癌、而被 FNAC“漏診”的比率為 3.6%~10.2%[2][3][4]。當甲狀腺結節小於 5 毫米時,FNAC 容易誤穿到周圍正常組織;此外,如果是多病灶、合併橋本甲狀腺炎或病灶有鈣化,也容易出現假陰性[5][6]

此外,FNAC 對濾泡性腫瘤的診斷不準確,因為單憑細胞形態不能區分惡性的“癌”和良性的“腺瘤”[7]

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術後石蠟病理才是診斷“金標準”

FNAC 取到的標本很少,是單純看細胞形態進行診斷,而手術病理不僅看細胞,還要看由大量細胞組成的組織結構,準確度更高。手術病理又包括術中冰凍病理和術後石蠟病理,後者準確度更高,是診斷的金標準。

術中冰凍病理俗稱“快速病理”,一般認為它的準確度相當於、或高於 FNAC。它是在甲狀腺切除後立即製片檢查,一般切片較厚、層數較少,僅用於快速判斷腫瘤良惡性,可以在 30 分鐘左右得出診斷。一旦確診甲狀腺癌,醫生需要立即補充行頸部淋巴結清掃手術。

術後石蠟病理則是將手術切除的全部標本(包括腫瘤、周圍甲狀腺組織、淋巴結等)製成蠟塊,並以 3~8 微米的厚度逐層切片,製成幾十張甚至上百張切片,然後聯合各種技術進行診斷。因此,術後石蠟病理不僅判斷腫瘤良惡性最為準確,還可以明確腫瘤的具體型別,排查微小病灶,全面評估腫瘤的大小、區域性外侵、周圍甲狀腺、淋巴結轉移情況等,它包含的資訊遠大於細針穿刺和冰凍病理。

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因此,即使術前做了細針穿刺,手術仍需要做冰凍病理和石蠟病理,並且要等待石蠟病理作為最終的診斷依據。一旦石蠟病理報告出來,腫瘤性質才算“蓋棺定論”了。

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術後病理報告怎麼“讀”?

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生 鄭曉珂醫生

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手術後,通常在 1 周左右可以拿到病理報告,偶爾有部分特殊病理型別的患者,可能需要 2 周左右才能拿到報告。

一份完整的術後病理報告可能會有很多內容,作為患者,重點看什麼?

病理報告主要分四大部分:

病理型別

這是病理報告最重要的內容,也是第一個要看的部分。

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首先看良惡性。常見的良性腫瘤有結節性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、橋本氏甲狀腺炎等。手術切除後,基本不需要再做其他輔助治療。

惡性腫瘤一般都會有一個“癌”字,看到是癌之後,還要明確具體病理型別,因為不同病理型別,後續治療和結局完全不同。

乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,佔 90% 以上,手術治療效果很好,術後需要終生服用甲狀腺素片[1]

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濾泡狀癌同樣需要終生服藥;另外可能需要補充切除全部甲狀腺,然後做碘-131 治療;

髓樣癌相對容易復發,隨訪時需要抽血查“降鈣素”這個指標,來監測病情變化;

低分化和未分化癌,容易復發,結局很差,可能需要做輔助放化療。

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此外還有可能出現淋巴瘤等少見病理型別。雖然不是“癌”,但也屬於惡性腫瘤,後續需要化療。

可見,瞭解甲狀腺腫瘤的具體病理型別,對於今後治療、隨訪都很有幫助。

腫瘤相關情況

包括腫瘤數目、大小、位置、有沒有侵犯周圍組織、有沒有侵犯到血管和(或)神經、有沒有合併其他甲狀腺疾病等。

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淋巴結轉移情況

包括淋巴結位置(分割槽)、數目、大小、有沒有包膜侵犯等。常寫成 a/b,表示總共清掃了 b 個淋巴結,其中 a 個發現有腫瘤轉移。

“a”和“b”決定著腫瘤的分期。但對於甲狀腺癌,分期通常並不關鍵,主要還是拿給外科醫生看,評估手術是否徹底、復發風險多高、是不是需要做碘-131 治療等,要由醫生根據具體情況,綜合考慮是否需要下一步治療。

作為患者,您不必對此過於糾結,也不要看到淋巴結轉移而過於擔憂,聽醫生的就好。

免疫組化

CK19、Gal-3、TPO....這些都是什麼意思?

這部分其實是病理科醫生用於診斷甲狀腺癌病理型別的依據,作為患者,您完全可以不必理會,因為結論就是報告上寫明的病理型別。

總結

一般患者拿到病理報告後,首先看是良性還是惡性,然後瞭解病理型別。  病理報告的其他內容,不必過於深究,等到複診的時候,帶給主刀醫生看一下,由他來決定就好。

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什麼是免疫組化檢查?

很多情況下,病理切片憑藉普通染色,只能得出初步結果,並不能對組織細胞作出精確分型和準確判斷組織來源,這時就需要進行免疫組化檢查。

它的原理是:任何細胞都能分泌特定蛋白質作為“身份標識”,當用已知抗體(相當於“誘餌”)處理組織細胞時,與特定蛋白質(即抗原)結合,並通過顯色劑顯示出來,醫生就能據此判斷組織來源或細胞型別。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生

超聲檢查利用超聲波在身體不同組織內的傳導速度和反射時間,形成影象,醫生通過觀察正常組織中的異常回聲,包括回聲的性質、異常回聲的邊界、邊緣和血流等,判斷疾病性質。

超聲檢查不含射線,安全無創,它還可以用來引導甲狀腺細針穿刺活檢。

甲狀腺B超在甲狀腺體檢、甲狀腺癌高危人群監測、甲狀腺結節診斷、甲狀腺癌術前評估和術後隨訪中,都有用武之地。

下面瞭解一下甲狀腺 B 超檢查的注意事項。

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檢查前,要注意什麼?

甲狀腺超聲檢查不需要空腹、膀胱充盈(“憋尿”)等準備。

甲狀腺位於頸部前方氣管兩旁,醫生還會同時觀察頸部淋巴結,所以整個頸部前方區域都在檢查範圍內。您在檢查前要保證頸前面板易於暴露,不要穿高領衣物,不要佩戴項鍊等飾品,保持頸部面板清潔,無開放性傷口。

檢查過程中,要注意什麼?

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檢查時,您應平躺在檢查床上,儘量靠近超聲醫生,頭部稍向後仰,使下頜略微上抬。如果您有頸椎疾病、強直性脊柱炎、呼吸困難等病情,難以保持這個體位,應在檢查前向醫生說明,醫生會配合您、或採取其他檢查方式。

檢查開始後,醫生會在檢查部位塗上凝膠,並手持檢查探頭在檢查部位面板表面來回移動,獲取受檢部點陣圖像。

因為超聲是動態採圖,在此過程中,您應配合保持靜止不動、平靜呼吸,在醫生的指示下變動體位,否則會出現影象模糊、採圖不清晰,尤其是在病變較小、不易定位的情況下。

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甲狀腺在吞嚥時會伴隨氣管上下移動,因此在檢查過程中,您也應儘量避免做出吞嚥動作。

檢查時間長短因人而異,您的頸部狀況、病情複雜程度等因素都有影響。

檢查後,要注意什麼?

影象採集結束了,您在離開之前,醫生會瀏覽已採集影象,決定是否需要重複檢查。如果需要,有可能是因為影象不清晰、不完整,並不一定代表有可疑病變,您不必過於擔心。

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超聲醫生告知檢查結束後,您可以擦掉頸部的凝膠,回家休息了。

需要注意的是,儘管超聲檢查對甲狀腺疾病的診斷非常重要,但仍需要結合其他檢查和您的實際狀況來判斷結果。因此,超聲檢查結果應交由臨床醫生進一步解讀,不要自己“琢磨”。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 官青醫生

從懷疑到確診,醫生如何一步步摸清甲狀腺癌的真面目?需要用到哪些“武器”?各自的用武之地在哪裡?本文帶您一窺究竟。

醫生的診斷始於詳細詢問病史和“徒手”檢查,但這些是遠遠不夠的。下一步通常要靠實驗室檢查來初步提示甲狀腺功能,影像學檢查初步判斷良惡性,病理來“一錘定音”。

甲狀腺癌的臨床診斷依據是臨床症狀、體徵、實驗室檢查、影像學檢查和病理檢查

症狀

甲狀腺癌由於其位置及大小不同,可以產生頸部疼痛、呼吸困難、吞嚥困難、聲音嘶啞等症狀。如果患者甲狀腺激素水平受到影響,還可出現甲狀腺功能亢進(心慌手抖、發熱心悸、多汗消瘦、突眼等)或是甲狀腺功能減退(食慾不振、精神下降、反應遲緩、嗜睡、水腫等)症狀。

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然而,甲狀腺癌可以毫無症狀。事實上,目前臨床絕大多數的甲狀腺癌患者是沒有任何自覺症狀的。

體徵

體徵是甲狀腺癌患者所表現出的身體徵象,主要由醫生體檢得到。

在進行頸部觸診時,醫生會注意患者氣管是否居中、甲狀腺有無增大、甲狀腺內有無結節;結節的大小、質地、是否與周圍肌肉黏連、是否延伸至胸骨後;側頸部是否能觸及腫大淋巴結、淋巴結的質地、大小等等。出現這些體徵,可直接影響手術方式。

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實驗室檢查

甲狀腺獨有的實驗室檢查,主要是甲狀腺功能測定。通常涵蓋了甲狀腺激素(T3、T4、FT3、FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、 甲狀腺球蛋白 TG、甲狀腺球蛋白抗體 TGAb、甲狀腺自身免疫抗體 TPOAb、降鈣素CT、副甲狀腺素 PTH 及癌胚抗原 CEA 等指標,目的是評估患者甲狀腺功能是否異常(比如,PTH可用於甲狀旁腺功能的判斷,而 CT 和 CEA 則對甲狀腺髓樣癌有提示功能)。

實驗室檢查的目的在於:1)明確是否存在甲狀腺功能亢進等手術禁忌;2)提示甲狀腺內腫塊是否來自甲狀旁腺;3)提示甲狀腺結節是否為甲狀腺髓樣癌。

除甲狀腺功能外,術前還需進行血常規、肝腎功能、出凝血等檢查,排查患者有無手術禁忌。

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影像學檢查

目前常用的甲狀腺影像學檢查是頸部超聲和頸部增強 CT

超聲是甲狀腺結節的首選檢查,可初步明確甲狀腺內有無佔位,幫助醫生根據佔位內的情況判斷甲狀腺結節的良惡性,給出超聲 TI-RADS 分級。對超聲結果的判斷,具有一定主觀性。因此患者在不同醫院做的超聲檢查,得到的分級結果可能並不一致。超聲還可檢測頸部淋巴結及血管內的癌栓,對淋巴結的良惡性進行初步判斷。由於超聲影象的判讀受醫生主觀因素影響,因此超聲對於甲狀腺術前指導作用並不強。

頸部增強 CT 則與超聲互補。懷疑甲狀腺癌的患者,術前必須做頸部增強 CT 檢查。CT 可以發現異位甲狀腺或胸骨後甲狀腺,也能通過結節內部密度情況對其良惡性做出傾向性判斷。CT最大的價值在於判斷甲狀腺結節、頸部淋巴結與周圍器官、血管的毗鄰關係,為外科醫生提供大量的資訊,制定出合理的手術方案。

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其他影像學檢查,如MRI、PET-CT,在甲狀腺癌中並不必需。對碘過敏、或是需要評價結節與軟組織關係時,可選用MRI;PET-CT則適用於懷疑存在全身轉移的患者。

病理學檢查

術前病理檢查,是為了明確甲狀腺結節或頸部淋巴結的性質。細針穿刺是術前判斷甲狀腺結節最靈敏的檢查。

術前穿刺還可以結合基因檢測一起進行,臨床常用的有 BRAF 和 TERT 基因。存在這些基因突變,提示患者存在較高的復發風險。如果穿刺結果不明確,輔助基因檢測陽性,也會使臨床醫生傾向於進行手術切除。

頸部淋巴結的細針穿刺還可結合洗脫液TG檢測,有助於判斷淋巴結的癌細胞是否來自甲狀腺。

其他檢查

術前還可選擇喉鏡檢查,對於考慮術中可能存在喉返神經損傷風險、或是術前已有聲音改變的患者,喉鏡檢查可明確喉返神經損傷情況,為醫生提供手術指導。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 胡佳倩醫生

有患者認為,既然B超提示4B,那就可以直接手術、不必穿刺了。這種看法是不對的。

建議一定要做穿刺。因為甲狀腺結節 B超報告4B,約有 60% 的可能是惡性。 B 超是一種相對主觀的檢查,同樣情況、經驗不同的 B 超醫生描述可能不同,對臨床醫生的參考價值就不一樣。因此還需要做穿刺來進一步明確。

如果甲狀腺結節 B 超提示是 4B,穿刺結果是良性,首先要相信穿刺結果。

任何檢查都有誤差,有陽性誤差,也有陰性誤差。相對來講,穿刺越多,陰性誤差概率就越小。2 次穿刺都是陰性,只要保持 B 超隨訪就好。一年左右看一次醫生,結節如果沒有變化、或變化不太大,通常長期隨訪即可、不需要干預。

隨訪過程中,積極樂觀的心態很重要。如果因為甲狀腺結節的存在而寢食難安,影響了日常生活,就切掉。如果心態放鬆,可以正確認識疾病,在醫生的指導下,可以長期隨訪。

IV 期分化型甲狀腺癌,醫生的診療思路是什麼?如何選擇治療方案?讓我們從兩個典型病案說起。您的疑惑,或許文後的常見問題可以為您解答。

病例 A:

A 女士,58 歲,因發現頸前腫塊 2 個月而就診,無相關家族史或放射接觸史。隨後接受甲狀腺功能、超聲、CT、細針穿刺等檢查。結果提示:雙側甲狀腺乳頭狀癌,雙側頸部多發淋巴結轉移,雙肺轉移。

醫生建議她入院手術治療。完善檢查、排除手術禁忌後,接受了全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃+雙側頸部淋巴結清掃術。

術後病理提示:雙側甲狀腺乳頭狀癌,多病灶,最大病灶直徑 1.6 釐米,雙側頸部中央區及側頸區多發淋巴結轉移,分期 T1N1bM1(腫瘤不超過2釐米,在甲狀腺內,轉移至同側或對側或雙側頸部側頸區淋巴結,且發生遠處轉移),分期為 IV 期。

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術後放射性碘掃描顯示:雙肺結節放射性凝聚,考慮甲狀腺癌肺轉移。

由於肺轉移灶攝取碘的能力較好,醫生建議她在術後 2 年內接受 3 次放射性碘(radioactive iodine,RAI)治療,總劑量 600 居里(mCi)。經 RAI 治療後,肺部轉移病灶較前明顯縮小。

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什麼是放射性碘治療?

A 女士目前仍在定期複查,同時口服優甲樂(左旋甲狀腺素片)。

病例 B:

B 女士,61 歲,體檢發現雙側甲狀腺結節,沒有相關家族史和放射接觸史。來醫院就診、完善各種檢查之後,醫生考慮可能是雙側甲狀腺乳頭狀癌,未見明顯頸部淋巴結轉移,雙肺多髮結節,可能是甲狀腺癌轉移。

醫生建議首先手術治療。B 女士入院後,完善術前檢查、排除手術禁忌後,接受了全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃術。

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術後病理提示:雙側甲狀腺乳頭狀微小癌,伴雙側中央區淋巴結轉移(2/2,是指清掃了 2 個淋巴結,2 個淋巴結都發現有轉移癌),分期 T1N1aM1(腫瘤不超過 2 釐米,在甲狀腺內,轉移至氣管前、氣管旁和喉前淋巴結,且發生遠處轉移),分期為 IV 期。

術後放射性碘掃描顯示:雙肺結節未見放射性凝聚,考慮肺轉移病灶不攝取碘,因此沒有做 RAI 治療。

術後,B 女士口服優甲樂。目前定期隨訪中,轉移病灶沒有明顯進展。

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關於 IV 期分化型甲狀腺癌診療的常見問題

Q1:同為 IV 期分化型甲狀腺癌、且均存在肺部轉移,為何 B 女士頸部淋巴結轉移較輕,而 A 女士較為嚴重?

分化型甲狀腺癌的常見轉移途徑包括經淋巴道轉移至淋巴結、經血行發生遠處轉移等,頸部淋巴結轉移最常見。雖然發生遠處轉移的概率較低,但有約 1%~4% 的乳頭狀癌患者初次就診時已存在遠處轉移,另有 2.5%~5% 的患者在初次手術後發生遠處轉移,最常見的轉移部位是肺(50%)、骨(25%)、肺骨同時轉移(20%)以及其他部位(5%)[1]。上面 2 位患友都發生了遠處轉移,不過,頸部淋巴結轉移嚴重程度,與是否發生遠處轉移,並無絕對關係

Q2:B 女士的肺轉移灶不攝碘,如果進一步進展,還有其他的治療方式嗎?

對於不攝碘的分化型甲狀腺癌,可以選擇放療、化療及新型的靶向治療,但治療效果尚不確切。其中靶向治療可能在將來帶來更多希望[2]

Q3:這兩例患者的轉移灶都沒有手術切除,那麼哪種情況的轉移病灶首選手術呢?

這兩例患者的肺部轉移灶都是多發的,無法手術。可以考慮手術的轉移灶一般有兩種情況:1)單一病灶;2)病灶多發,但存在引起明顯臨床症狀、可手術的單一病灶。例如:肺部多發轉移、且存在腰椎單一轉移灶,並且引起劇烈骨痛或者病理性骨折,可手術治療腰椎病灶[3]

Q4:IV 期分化型甲狀腺癌患者能活多久?

出現遠處轉移,總體生存率降低。有研究提示,沒有發生遠處轉移的患者, 5 年和 10 年生存率分別為 95.3% 和 88.9%,而發生遠處轉移者,則分別降低到 74.9% 和 53.1%[4]。但具體到每一位患者,即便同屬 IV 期,生存期也可能大相徑庭,與年齡、身體狀況、原發灶的組織學特徵、轉移灶的數目、大小和分佈(肺、骨、腦)、轉移灶對治療的反應等密切相關[5]。即使某些療法無法提高生存率,仍可能明顯緩解臨床症狀或延緩病情的進展。

總體而言,甲狀腺癌結局較好,尤其是分化型甲狀腺癌,即便發生遠處轉移,大部分患者仍可獲得較長的生存期。請您不要灰心,積極治療、關愛自己、心態樂觀,都有助於延長生存。

免責宣告:

腫瘤的病情和治療方案極為複雜,治療要充分考慮個體化差異,該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案,請聽取主管醫生的專業意見。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 張婷婷醫生

對於分化型甲狀腺癌,醫生是如何評估病情、並根據疾病特徵制定出診療方案的?我們來看看李先生的經歷。

李先生,54 歲,1 個月前在當地醫院體檢時,超聲發現右側甲狀腺有一個結節,TI-RADS 分級是 4B。

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首次就診:問診、體格檢查、頸部超聲、甲狀腺功能檢測

李先生初次來我院就診。醫生詳細詢問情況後,進行了頸部觸診,發現右側甲狀腺內可觸及一個腫塊,大小約 1.5 釐米,質地硬,隨吞嚥上下活動,雙側頸部都沒有觸及明顯腫大淋巴結。醫生仔細詢問是否有頸部疼痛不適、聲音嘶啞、呼吸困難、吞嚥困難、多汗消瘦、心慌手抖、發熱心悸等症狀,李先生一一否認。

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門診醫生開具了頸部超聲、甲狀腺功能檢測,並叮囑李先生檢查完成後再次就診。

彩超提示:右側甲狀腺中部背側結節,大小為 17*18 毫米,TI-RADS 分級為 4C,考慮惡性。左側甲狀腺、雙側頸部及鎖骨上沒有發現明顯異常。

甲狀腺功能檢查提示各項指標均在正常範圍內。

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再次就診:細針穿刺和頸部增強 CT

李先生再次來就診時,醫生根據病史和檢查結果,開具了甲狀腺細針穿刺和頸部增強 CT 檢查。

細針穿刺提示:右側甲狀腺結節,甲狀腺乳頭狀癌,BRAF 基因突變。

頸部增強 CT 顯示,右側甲狀腺中下部稍低密度結節影,邊界 18*14 毫米,兩側頸部未見明顯腫大淋巴結影。

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醫生說:

甲狀腺癌的臨床診斷依據是臨床症狀與體徵、實驗室檢查、影像學檢查和病理檢查。李先生初次就診時沒有臨床症狀,也僅僅做了一次體檢超聲,因此在我院的兩次就診時,醫生完善了檢查專案。您可以點選下文,具體檢視每項檢查的作用。

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盤點:醫生診斷甲狀腺癌的“兵器庫”

另外,您可能覺得奇怪,為什麼體檢超聲和複診超聲的分級不同。這是由於對超聲結果的判斷具有一定主觀性,醫生經驗不同,可能得出不同的結果。建議您去正規專科醫院就診。

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手術:右側甲狀腺根治性切除

李先生隨後入院。完善術前檢查後,在全麻下接受了右側甲狀腺癌根治術,即切除右側甲狀腺腺葉+峽部+右側中央區淋巴結清掃。

術中發現右側甲狀腺結節,大小約 2 釐米,質地硬、形狀不規則、無明顯包膜、與周圍組織無明顯黏連。中央區有數枚腫大淋巴結,大小約 0.8~1 釐米。

術後石蠟病理顯示:右側甲狀腺乳頭狀癌,經典型,大小 1.8*1.6 釐米,無包膜、神經、血管侵犯。中央區淋巴結見轉移(3/6,是指清掃了 6 個淋巴結,3 個淋巴結都發現有轉移癌)。

術後第 2 天,李先生可以正常進食,無聲音嘶啞、吞嚥困難、飲水嗆咳、手腳麻木等不適;頸部引流通暢、少量、顏色呈淡血色。

術後第 3 天,拔除頸部引流管,出院。

醫生說:

分化型甲狀腺癌的治療以手術為主。根據國際最新分期標準,凡是 55 歲以下,只要沒有遠處轉移,不論甲狀腺原發腫瘤的大小和外侵情況,不論頸部淋巴結轉移多少,均屬於 I 期[1]。李先生就是這種情況。

因此,I 期也可以有多種手術方式,從單側腺葉+峽部切除+中央區淋巴結清掃,到全甲狀腺切除+雙側側頸部淋巴結清掃,都有可能。具體的手術方式還要根據術前檢查情況來決定。

出院後:TSH 抑制治療

李先生每日晨起空腹口服優甲樂(左旋甲狀腺素)50 微克。

醫生說:

分化型甲狀腺癌術後的輔助治療,主要包括 TSH(thyrotropin,thyroid stimulating hormone,促甲狀腺激素)抑制治療和放射性碘(radioactive iodine,RAI)治療。

TSH 抑制治療也叫內分泌治療,是所有分化型甲狀腺癌患者的“必修課”,往往需要維持終身。目的一是為了補充甲狀腺激素,二是抑制 TSH 水平,降低復發風險。國內常見的藥物是左甲狀腺素鈉片(商品名:優甲樂、雷替斯)。

RAI 治療僅適用於一部分全甲狀腺切除的患者。一般推薦復發風險較高的患者術後做 RAI 治療,醫生會根據腫瘤大小、病理亞型、是否有 BRAF 基因突變、腫瘤外侵情況、淋巴結轉移數目來綜合決定。

分化型甲狀腺癌的靶向藥物,目前國內僅上市了索拉非尼(商品名:多吉美)一種,適用於區域性復發或轉移、進展性的 RAI 難治性甲狀腺癌。I 期分化型甲狀腺癌患者術後不需要靶向治療。

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隨訪

術後 3 個月,李先生來門診隨訪。頸部傷口癒合良好,無聲音嘶啞、吞嚥困難、飲水嗆咳、手腳麻木等不適。B 超提示右側甲狀腺已切除,左側甲狀腺及雙側頸部無異常。術後甲狀腺功能在正常範圍內。

醫生告知李先生,不需要調整藥量,也不需要其他治療,3 個月後再次隨訪。

醫生說:

由於分化型甲狀腺癌結局良好,患者術後生存期長,隨訪尤為重要。

隨訪的目的:

1)在進行 TSH 抑制治療時保持甲狀腺激素水平穩定,保證術後生活質量;

2)早期發現頸部區域性復發轉移灶;

3)早期發現全身轉移。

通常要求患者術後第 1 年內每 3 個月做頸部超聲及甲狀腺功能檢查,後續隨訪頻率由檢查結果決定。如果長期穩定,則至少需要每年做 1 次頸部超聲和甲狀腺功能檢查,每 2 年拍 1 次胸片。

結語

看完了李先生的病案,您應該對 I 期分化型甲狀腺癌如何診療有所瞭解、明白醫生的診療思路了吧?早期甲狀腺癌結局良好,只要積極治療、密切隨訪,就可以像正常人一樣享受幸福生活。

免責宣告:

腫瘤的病情和治療方案極為複雜,治療要充分考慮個體化差異,該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案,請聽取主管醫生的專業意見。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 胡佳倩醫生

I 期甲狀腺髓樣癌怎麼治?我們介紹兩位病友的診療經歷,希望能幫您解開疑惑。

病例 1

李女士,45 歲,單位體檢 B 超發現右側甲狀腺結節(約 1.5 釐米),她的親屬沒有甲狀腺癌病史。

醫生建議做細針穿刺活檢,結果提示“可疑髓樣癌”。抽血檢查:甲狀腺功能正常,血清降鈣素和癌胚抗原(CEA,一種腫瘤標誌物)水平明顯升高,腎上腺超聲檢查未見異常。

李女士住院後,完善甲狀腺 CT、心電圖、肺功能、胸片等檢查,排除了手術禁忌證,遂接受了“雙側甲狀腺切除+右側 VI 區淋巴結清掃術”。術後病理提示:右側甲狀腺髓樣癌,沒有腺外侵犯和淋巴結轉移;分期:T1N0M0(腫瘤侷限在甲狀腺內,最大直徑不大於 2 釐米;沒有淋巴結轉移和遠處轉移)。

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李女士術後恢復良好,目前已經出院,每日口服左旋甲狀腺素片 1 片,定期複查,無需進一步放療或化療。

病例2

王先生,36 歲,體檢發現雙側甲狀腺結節(左側 1.5 公分,右側 1 公分)就診,他的母親曾患甲狀腺髓樣癌。

醫生建議做如下檢查:細針穿刺活檢、甲狀腺功能和血清降鈣素、癌胚抗原 CEA、甲狀腺 CT 和腎上腺 B 超檢查。結果顯示雙側甲狀腺髓樣癌,同時伴有雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤。醫生推薦先治療腎上腺嗜鉻細胞瘤,待病情穩定後擇期行甲狀腺癌手術治療。

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在接受腎上腺嗜鉻細胞瘤手術、病情穩定後,醫生實施了“雙側甲狀腺切除+雙側 VI 區淋巴結清掃術”。術後病理顯示:雙側甲狀腺髓樣癌,沒有腺外侵犯和淋巴結轉移;分期:T1N0M0。

王先生恢復良好,現已出院,每日口服左旋甲狀腺素片 1 片 ,定期複查,無需放療或化療。醫生建議他的一級親屬(親兄弟姐妹、父母、子女)及時進行甲狀腺體檢和遺傳諮詢。

醫生的診療依據是什麼?

甲狀腺髓樣癌分為家族遺傳性和散發性兩類,它們的診療過程不同。上述兩位病友的診療選擇,醫生是如何做出的呢?目前國內醫生參考的是最新美國國家綜合癌症網路(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南[1],我們為您簡介如下:

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I 期髓樣癌推薦做雙側甲狀腺切除 + 病側 VI 區淋巴結清掃術,術後服用左旋甲狀腺腺素片,無需放療或化療。

早期甲狀腺髓樣癌診療的常見問題

甲狀腺髓樣癌發病率高嗎?

發病率較低,僅佔所有甲狀腺癌的 5%[2]

如何知道甲狀腺結節是良性還是惡性?如果是惡性,如何排除髓樣癌?

判斷結節良惡性,首選甲狀腺超聲檢查,結合細針穿刺檢查可以大大提高診斷準確性。

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穿刺通常可以判別腫瘤是不是髓樣癌,髓樣癌還伴有血清降鈣素和癌胚抗原(CEA)升高的特點,檢測這兩個指標可進一步確診。

什麼是遺傳性髓樣癌?什麼是散發性髓樣癌?

遺傳性髓樣癌是指同一家族中有血緣關係者同時或先後多人患病,患者通常攜帶 RET 基因突變。不存在上述情況的,就是散發性髓樣癌。散發性髓樣癌約佔所有髓樣癌的 75%[3]

如何知道自己患的是遺傳性還是散發性髓樣癌?我的親人需要做基因檢測嗎? 

如果您患有甲狀腺髓樣癌,如何判斷是遺傳性還是散發性呢?首先,醫生會詳細詢問您的一級親屬(父母、兄弟姐妹和子女)中是否有人患甲狀腺髓樣癌;其次,您可以去專業醫療機構檢測是否攜帶 RET 基因突變。

目前建議甲狀腺髓樣癌患者的一級親屬去正規醫院接受甲狀腺、腎上腺檢查,有條件的話檢測 RET 基因突變。

遺傳性髓樣癌患者都會患嗜鉻細胞瘤嗎?為什麼要先治療嗜鉻細胞瘤?會不會耽誤髓樣癌治療?

遺傳性髓樣癌主要分為三種類型:多發性內分泌性腫瘤 2A 型(MEN2A)、多發性內分泌性腫瘤 2B 型(MEN2B)和家族性甲狀腺髓樣癌(FMTC)。其中 MEN2A 最常見,佔所有遺傳性髓樣癌的 95%[2]。MEN2A 和 MEN2B 患者嗜鉻細胞瘤發生率分別為 42% 和 40%[3][4];FMTC 不伴有嗜鉻細胞瘤。

腎上腺嗜鉻細胞瘤可導致陣發性高血壓,先做甲狀腺手術可能誘發高血壓危象或心衰等,因此應先切除嗜鉻細胞瘤。這不會耽誤髓樣癌治療。

病例 1 中的李女士沒有髓樣癌家族史,為什麼也要篩查嗜鉻細胞瘤?

有兩個原因。首先,患者口述不一定能反映真實情況,李女士的一級親屬可能有人患髓樣癌,但未發現。其次,李女士可能是家族中第一位發病者。筆者所在中心建議所有髓樣癌患者常規做腎上腺 B 超檢查。

I 期甲狀腺髓樣癌術後需要放療或化療嗎? 

I 期髓樣癌不伴有甲狀腺腺體外侵犯和淋巴結轉移,首選手術,對於醫生評估不存在高危復發因素的患者,通常無需放療或化療。

髓樣癌術後如何服用左旋甲狀腺素片?

手術切除了全甲狀腺,術後需要終生服用左旋甲狀腺素片,補充術後甲狀腺激素的缺失。如果只切除了單側甲狀腺,術後一般需要服用 3 個月後停 1 個月,複查甲狀腺功能正常就可以停藥了。

每日清晨空腹服用,劑量根據甲狀腺功能化驗結果調整,維持促甲狀腺激素(thyrotropin,thyroid stimulating hormoneTSH)、甲狀腺激素(T3 和 T4)在正常範圍即可。如果您懷孕了,劑量調整需要諮詢產科醫生。

免責宣告:

腫瘤的病情和治療方案極為複雜,治療要充分考慮個體化差異,該病例並不能代表“相似患者”的治療決策。關於您具體的治療方案,請聽取主管醫生的專業意見。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 馬奔醫生

拿到甲狀腺 B 超報告,您可能會在結論部分看到 “TI-RADS”評分這個描述。“TI-RADS”是用來對甲狀腺結節的惡性程度進行分級的系統。

醫生在綜合甲狀腺結節的各種超聲表現之後,按照下表給出一個 0~6 之間的評分。不同評分有不同的含義,也意味著不同的應對方法。

表 1:甲狀腺結節 TI-RADS 評分及含義

TI-RADS 評分

含義

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0

無法評估,需要進一步檢查

1

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“陰性”,也就是沒有發現結節,不需要進一步檢查

2

良性結節,以囊性或實性為主,形態規則、邊界清楚,或者有典型的良性結節特徵。不需要進一步檢查,臨床觀察即可

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3

可能為良性(一般惡性比例低於 5%),沒有典型的惡性特徵。建議 6~12 個月後複查

4

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可能為惡性,有一項或多項惡性結節的特徵,又可以細分為 4A、4B、4C,惡性概率逐漸提高;

“4 分”的患者通常需要密切隨訪(每 3 個月一次)或者進一步評估,評估方法包括超聲引導下細針穿刺活檢等,可能需要手術治療

5

高度懷疑為惡性(概率達 80%~90%),需要進一步評估(如細針穿刺)或手術治療

6

已經通過細針穿刺證實的甲狀腺癌

提醒您,對超聲結果的判斷,具有一定主觀性。因此患者在不同醫院做的超聲檢查,得到的分級結果可能並不一致。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 黃乃思醫生

多數良性甲狀腺結節僅需定期隨訪,無需特殊治療。少數情況下,可選擇手術、內分泌治療、放射性碘(radioactive iodine,RAI)治療等。以下分別介紹。

隨訪間隔

多數良性結節的隨訪間隔為6~12個月;暫未接受治療的可疑惡性結節,可以縮短隨訪間隔[1]

手術 

下述情況下,可考慮手術治療穿刺顯示良性的結節:

① 出現與結節明顯相關的區域性壓迫症狀;

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② 合併甲狀腺功能亢進,內科治療無效;

③ 腫物位於胸骨後或縱隔內;

④ 結節進行性生長,臨床考慮有惡變傾向、或合併甲狀腺癌高危因素。

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因外觀或思想顧慮過重、影響正常生活而強烈要求手術的患者,也可手術[1]

醫生在徹底切除甲狀腺結節的同時,會盡量保留正常甲狀腺組織。醫生會慎重使用全/近全甲狀腺切除術式,一般只有在結節瀰漫性分佈於雙側甲狀腺、術中難以保留較多正常組織時,才考慮採用[1]

術後如發生甲狀腺功能減退,醫生會及時讓您服用左甲狀腺素片,補充甲狀腺激素。但良性甲狀腺結節術後,一般不建議用此法來預防結節再發。

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內分泌治療

醫生一般不常規使用內分泌療法治療良性甲狀腺結節。考慮為結節性甲狀腺腫、結節較小的年輕患者,可採用此法。

放射性碘治療 

RAI 主要用於治療有自主攝取功能、並伴有甲亢的良性結節。對雖有自主攝取功能、但不伴甲亢的結節,RAI可作為治療選擇之一。

出現壓迫症狀、或位於胸骨後的甲狀腺結節,不推薦 RAI 治療。孕期或哺乳期女性,一定不能進行RAI治療。

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同樣地,治療後如發生甲狀腺功能減退,醫生會及時讓您服用左甲狀腺素片[1]

超過 90% 的甲狀腺癌是分化型癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC,包括乳頭狀癌和濾泡狀癌),惡性程度低,通常不會發生快速擴散及轉移,手術切除往往就能達到良好的療效。

目前臨床常用的術式包括甲狀腺全切除與部分切除(腺葉切除)。那麼,對於低風險患者,哪種術式更好呢?最近有研究做了總結與探討[1]

甲狀腺癌風險分層

我們先來了解甲狀腺癌的風險分層,看看這項研究針對的“低風險”DTC 患者是指哪些人。

甲狀腺癌的結局與不少因素有關,比如年齡、腫瘤大小、有無轉移等。根據這些因素,專業界有多個風險分層方案。其中,美國斯隆-凱特琳癌症紀念醫院(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)提出 GAMES 方案,將患者及腫瘤均分為高風險、低風險兩組,然後組合判斷[2](表 1)。

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                表1:GAMES方案

風險分組

患者因素

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甲狀腺原發腫瘤因素

低風險

<45 歲

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腫瘤小於 4 釐米,無甲狀腺外侵犯;乳頭狀癌;無轉移

高風險

> 45 歲

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腫瘤大於 4 釐米,有甲狀腺外侵犯;濾泡狀癌;有轉移

高風險病例

高風險患者+高風險腫瘤

中等風險病例

低風險患者+高風險腫瘤;高風險患者+低風險腫瘤

低風險病例

低風險患者+低風險腫瘤

甲狀腺全切和部分切除有什麼區別?

對侷限於一側腺體的甲狀腺癌,部分學者主張行甲狀腺全切除術。

這種術式的優勢在於:1)切除徹底,減少區域性和對側複發率;2)有利於術後通過甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)檢測,來發現癌症復發和轉移。

但相比部分切除,全切手術併發症風險較高[3]:術後甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷的發生率分別為 4.9% 和 5.9%,而部分切除術只有 0.8% 和 2.0%。這是部分專家擔憂的原因。

也有學者主張行部分切除(患側腺葉加峽部切除)。這一術式可適用於部分低危患者:1)直徑小於 1 釐米的乳頭狀微小癌,且無頸淋巴結和遠處轉移;2)術前 B 超或術中對側探査無可疑結節。

它的優勢在於:1)甲狀旁腺功能減退和喉返神經麻痺,發生率明顯低於全切;2)選擇合適的低風險病例做部分切除,長期生存率並不低於全切術[4][5];3)如果術後對側復發,二期全甲狀腺切除也較容易,患者長期生存率並不受影響,且二期全切的安全性與一期腺葉加峽部切除術相同[6]

全切與部分切除,如何選擇?

以最常見的乳頭狀癌為例。一項納入 52173 例患者(43227 例甲狀腺全切除,8946 例部分切除)的研究表明:腫瘤小於 1 釐米,兩種術式對疾病復發或生存率的影響並沒有明顯區別;腫瘤大於 1 釐米,部分切除帶來的復發和死亡風險更高[7]。然而,也有研究表明,腫瘤大小為 1~4 釐米的乳頭狀癌,兩種術式後的 20 年生存率無顯著差別[6]

目前,美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)推薦,對於大小在 1~4 釐米之間、無腺外轉移、無淋巴結轉移的甲狀腺癌,腺體切除範圍對生存期影響小,而且在單側葉切除後的補救治療非常有效,因此既可行雙側切除(次全切除或全切)、也可行單側切除;但是,對於 45 歲以上、有對側甲狀腺結節、頭頸部放療史、所患為家族性 DTC 的患者,建議行甲狀腺全切[6]

由於 DTC 結局良好,因此既要爭取改善療效,更要減少治療帶來的不良反應。對於甲狀腺癌的治療,具體需要選擇什麼樣的手術方式,醫生會多方評估後確定。

大家好,我是碘-131,碘元素的一種同位素。與碘鹽裡所含的碘不同,我是具有放射性的。

所以,在醫學上,我可以用於甲狀腺功能檢查和甲狀腺疾病的治療。

自從1946 年,人類第一次使用我來治療甲狀腺癌,迄今已經有 70 餘年了,如果按照人類的壽命來說的話,我也算是進入古稀之年的老年人了。

所以,在甲狀腺癌的治療中,我現在已經擁有了十分重要、甚至不可取代的地位,大部分甲狀腺癌在手術後都會用我來清掃殘餘的癌細胞。

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可是,因為我的放射性,很多患有甲狀腺癌的朋友有些怕我,甚至擔心在進行放射性碘治療之後會成為行走的“放射源”。

這個鍋我可不背。為什麼這麼說?且聽我一一道來。

首先,我的放射範圍很小。

治療甲狀腺癌時,我是以碘化鈉溶液的形式進入人體內,去產生作用的。碘化鈉溶液是一種無色無味的液體,看起來和水沒有不同。我被服用後,會由胃腸道吸收,隨著血液迴圈流動到甲狀腺附近,然後被手術後殘留的甲狀腺組織攝取。

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這時,我便會釋放β射線,破壞這些癌組織 [1]。β射線在組織中的射程只有2毫米,放射範圍很小,所以傷害不到其他的正常組織。

我是不會傷害其他器官的。

也許你會問,我被腸道吸收後又經過了全身的血液迴圈,會不會對其他器官產生傷害呢?

我可以保證絕對不會。因為我的作用主要是基於甲狀腺組織攝取碘的能力,所以我只會在甲狀腺組織聚集,不會進入到其他器官,未被吸收的部分也會很快大小便排出體外;而且我在血液迴圈中停留的時間有限,是不會對其他器官造成傷害的[2]

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我的放射性是有限的。

學過化學的朋友都知道,放射性元素是存在物理半衰期的,也就是說元素的放射性是會隨著時間而減弱的。

我也不例外。我的物理半衰期是 8.04 天,也就是說 8 天后,我的放射性就會減少一半。加上人體的生物排洩,殘留體內的放射性就非常低了。而且隨著時間的推移,我的放射性會越來越小直至消失

必要時,在治療期間,你可能會被隔離防護。

剛剛提到了,我是無色無味的液體。你可能會想,不就是喝杯“水”嗎?在家也可以治療啊!然而並非如此。這是因為:

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▽ 首先,我是一種放射性物質,在半衰期來臨前的8天內,你的大小便都具有放射性,需要經過特殊處理後才能排放,否則會對周圍環境帶來放射汙染。而且你在隔離期間,不會與外人接觸,所以不用擔心對別人產生影響。

▽ 其次,雖然我使用起來比較安全,但還是有可能會帶來一些不良反應,比如胃腸道反應、頸部腫脹、腮腺腫脹以及骨髓抑制等等。如果你住院隔離,醫生會密切觀察,一旦出現不良反應,處理起來會比較及時方便。為減輕治療可能帶來的噁心,醫生也可能會提前給你開藥服用[3]

▽ 一般來說,醫生會要求患者治療後隔離 2 周,這時大約 90% 的放射性碘就可以排出體外,出院時體內所剩的碘便沒有多少了[4],對其他人就沒有任何影響了。

當然,想要更大程度降低我帶來的影響,你還可以這樣做:

▽ 服碘後多喝水、反覆排尿,每天至少八杯水,儘快將留在體內的放射性成分排出,以減少對其他器官的輻射;

▽ 住院期間,要聽從醫生安排,用專門的裝置處理大小便;出院後1 周內,大小便後要多用水沖洗廁所,以防放射性排洩物殘留;

▽  內衣褲的話,也要單獨洗滌了,最好自己親手洗,這個時候可不能犯懶;

▽ 出院 1 周內暫時不要與家人親密接觸,儘量與家人保持 1 米以上距離,如果家中有孕婦或者10 歲以下的兒童,應在1~2個月內避免近距離接觸,畢竟孕婦和兒童的抵抗力比較弱;

▽ 出院後,出於領導的要求或者經濟狀況等原因,你可能需要儘快去上班,一般來說,1周後就可以上班了,只要注意與同事間保持 1 米以上的間距就可以了(其實只要兩個人沒有親密接觸,不說一些悄悄話,一般情況下,你們之間的距離都在1米以上)。

那麼,既然這樣,是不是大家都可以放心接受我的治療了呢?

其實,並不是所有的甲狀腺癌患者都需要我來做治療的。只有同時滿足下面三個條件,才需要做:

▽ 首先,你得是分化型甲狀腺癌;

▽ 其次,你已經接受了甲狀腺全切或者幾乎全切的手術,有一半切除都不行,因為我會傷害另一半沒有切除的甲狀腺組織;

▽ 最後,術後病理提示覆發風險較高,比如還存在殘留的癌細胞等。

這時,你肯定會問,為什麼必須是分化型甲狀腺癌呢?其他型別的甲狀腺癌就不可以嗎?是的,不可以。具體原因還得從甲狀腺癌的發生說起。

甲狀腺癌的出現是因為受到輻射、遺傳因素、碘攝入量過多或過少等因素的影響,導致甲狀腺細胞生長速度加快。這些異常生長的細胞,它們的生長速度也不一樣,有些生長快,有些生長比較緩慢。

生長快的細胞很快成為了成熟細胞,也就是產生了分化,稱作乳頭狀癌或濾泡狀癌,這些癌細胞與原來正常的甲狀腺細胞功能相似,也可以攝取碘;而生長緩慢的細胞則沒有產生分化,而是形成了髓樣癌或未分化癌,這些癌就不好對付了,他們“油鹽不進”,我也無能為力了,只能通過外放射的療法去打敗他們。

幸運的是,髓樣癌和未分化癌在甲狀腺癌中所佔的比例很小,只佔不到10%,而乳頭狀癌和濾泡狀癌這種分化型癌,他們的惡性度比較低,經過治療後,患者的 10 年生存率都可以達到 85%以上[5]

另外,還需要注意的是,如果你是孕婦或者在哺乳期,或者你對碘過敏,也是不能用我來做治療的,否則會對你或胎兒帶來傷害。

跟你嘮叨了這麼多,其實就是想告訴你,我並沒有那麼可怕。只要你按照醫生說的去做,我既不會對你的其他器官造成傷害,也不會給其他人帶來不良影響,而且過不了多久,你就能順利地擺脫我,過上健康的生活。

到時候你就可以跟朋友吹噓:想當年我也是喝過放射物的人。

而行走的“放射源”這個鍋,我也不用背了。

美國FDA在2018年批准了一個新方案,用於治療BRAF V600突變陽性、不能手術切除或轉移性甲狀腺未分化癌。這個方案由兩種靶向藥組成:達拉非尼(Tafinlar,GSK)+曲美替尼(Mekinist,GSK)。

這個新方案效果怎麼樣?適合什麼樣的患者?我們邀請了國內甲狀腺癌領域權威專家——北京協和醫院林巖鬆教授和李小毅教授給您分析一下。

哪些患者可以考慮使用新方案?有BRAF突變的甲狀腺未分化癌

甲狀腺未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma,ATC)很少見,只佔甲狀腺癌的1%左右,但惡性程度極高,在診斷時90%的患者病變侵出腺體外、出現廣泛的區域性侵犯,約2/3的患者在診斷時、或隨後發生遠處轉移[1]

這類甲狀腺癌進展非常快,易迅速引發氣道梗阻等情況、導致患者死亡,即使經過手術,也仍有高達92%的患者在8個月內會復發,中位生存時間只有4~5個月,不到20%的患者能存活1年,治療非常棘手。

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由於治療困難,包括外科手術、放化療、藥物治療等手段的綜合運用十分重要,其中針對基因改變的分子靶向藥物是最有希望的療法。BRAF基因突變是甲狀腺癌最常見、最重要的基因突變,它能導致癌細胞增殖。新獲批的這個方案能抑制BRAF V600突變及其後續通路的作用。也正因如此,這個方案只對有該突變的患者有效,FDA要求,在用藥前先做基因檢測,只有明確存在BRAF V600突變,才能用新方案治療。

新方案好在哪裡?

FDA為什麼批准這個組合呢?這主要根據一項臨床研究的結果。在這項研究中,新方案使69%的患者獲得了緩解,預估的1年總生存率為80%[2]。這是一個令人振奮的進步。

新方案安全嗎?

聯合方案裡的這兩個藥早在2013年就已上市,此次僅是拓展了它們在甲狀腺未分化癌的適應證,臨床使用中並未出現更多、更新的副反應,主要副反應包括疲乏、發熱、噁心等,嚴重不良反應發生率不高(<5%)。

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為什麼要這兩個藥聯合使用?單用一個不行嗎?

聯合方案中,達拉非尼能抑制BRAF最常見的突變型別——BRAF V600,而曲美替尼則是一種MEK抑制劑。MEK在BRAF基因的下游通路上,它們屬於同一條訊號通路(MAPK訊號傳導通路),若僅抑制突變的BRAF基因,腫瘤細胞可能啟用其下游的MEK,仍能持續增殖,只有同時抑制了突變的BRAF和MEK,才能有效阻止癌細胞生長。

中國患者能用這個新方案嗎?

預計這兩個藥最快明年能在我國上市,到時候我國患者也有望使用這一方案。

如果您想要了解更多2018年上市新藥的資訊,請點選閱讀

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2018年中美癌症新藥大盤點

體檢查出甲狀腺結節、或者懷疑甲狀腺癌的患者,醫生可能會建議抽血查“甲功”。“甲功”都包括哪些指標?甲狀腺癌患者應如何理解這些指標的含義呢?

“甲功 7 項”和“甲功 5 項”包括哪些指標?

甲功 5 項,是甲狀腺功能最基本的檢查專案,包括甲狀腺激素(T3、T4、FT3、FT4)和促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)。如果單純檢測甲狀腺功能,這 5 項就夠了。

甲功 7 項,是在甲功 5 項的基礎上,加上甲狀腺自身免疫抗體 TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體,thyroid Peroxidase autoantibodies)與 TGAb(甲狀腺球蛋白抗體,thyroglobulin autoantibodies),可以輔助診斷橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺炎。

如果想輔助診斷甲狀腺腫瘤情況,往往還需加上甲狀腺球蛋白 (thyroglobulin,Tg) 和降鈣素(calcitonin,CT)。

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甲狀腺自身免疫抗體中的 TRAb(促甲狀腺素受體抗體,thyrotropin receptor antibodies)一般僅在查出甲狀腺功能亢進症(“甲亢”)後再查,用於明確診斷和分型,不作為常規甲功專案。

需要說明的是,降鈣素可幫助診斷甲狀腺髓樣癌,其餘甲狀腺功能指標並不能幫助診斷甲狀腺癌。

下面分別介紹上述指標。

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甲狀腺激素

  • 甲狀腺激素包括哪些指標?

廣義的甲狀腺激素包括三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)、甲狀腺素(thyroxine,T4)、遊離 T3(free triiodothyronine, FT3)、遊離 T4(free thyroxine, FT4)四種。它們反映了甲狀腺的功能。

  • 甲狀腺激素指標說明什麼?

簡單來說,這些指標升高,就代表機體內甲狀腺激素過多,提示“甲亢”;而指標減低,就表示甲狀腺激素不足,提示甲狀腺功能減退(“甲減”)。其中,T3 和 T4 靈敏度不及 FT3 和 FT4,有的醫院已不太常用。筆者所在中心,FT3 和 FT4 參考值分別為 2.63~5.7 和 9.01~19.05 皮摩爾/升(pmol/L)。

當然,臨床上診斷“甲亢”和“甲減”有更精確的標準,而且它們的病因也有很多,治療方式也各不相同。因此當體檢發現 T3、T4、FT3、FT4 指標有異常時,還是要儘快找醫生進行進一步診療,明確到底是不是“甲亢”或“甲減”、需不需要治療、要吃藥還是手術等。

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提醒您,甲狀腺激素與甲狀腺癌沒有相關關係,如果這4項指標異常,一般並不提示甲狀腺癌,您不必太擔心。

促甲狀腺激素(TSH)

  • TSH 能提示什麼?

TSH 是調控甲狀腺功能的激素。當甲狀腺激素減少,機體就會通過增加 TSH 的分泌,來促進甲狀腺分泌。

因此,它的提示作用與甲狀腺激素相反:TSH 升高提示甲狀腺激素不足(“甲減”),而降低則提示甲狀腺激素過多(“甲亢”)。

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在反映甲狀腺功能方面,TSH 比 T3、T4 更敏感。它在甲狀腺功能異常早期,就可以向我們發出訊號。例如 TSH 升高,而 T3、T4 正常,又不伴任何臨床症狀,就被稱為“亞臨床甲減”,提示甲狀腺功能已經開始減退了。根據 TSH 升高的水平,有些患者可能需要吃藥治療。

  • 對於甲狀腺癌患者,TSH 能提示什麼?

對於甲狀腺癌患者,TSH 檢查有更多意義。

研究認為,TSH 有促進甲狀腺腫瘤發展的作用,因此甲狀腺癌術後常規服用甲狀腺激素治療,一方面是為了補充甲狀腺激素,更多是為了抑制 TSH。因此,對於甲狀腺癌術後患者,醫生最關心的指標就是 TSH,根據 TSH 的數值來調整用藥。

此時,TSH 的控制範圍就與正常人不同了。不要因為服藥後 TSH 低於正常值而擔憂,因為這就是醫生要的效果。至於術後 TSH 應該控制在什麼範圍,目前仍然存在一些爭論,一般認為控制在 1 毫單位/升(mIU/L)以下是比較滿意的。

甲狀腺自身免疫抗體(TPOAb、TGAb)

正常的免疫反應,是機體對抗外界的重要保護手段,但有時候免疫系統會發生錯誤,發生“自己人打自己人”的情況,這時候就會發生自身免疫疾病,驗血可以查到自身免疫抗體。

臨床上常規篩查的甲狀腺自身免疫抗體包括 TPOAb 和 TgAb。無論是否懷疑得了甲狀腺癌,都需要查。如果數值超出了正常範圍,就要請醫生來判斷和處理了。

腫瘤標誌物(Tg、CT)

  • 甲狀腺球蛋白 (Tg):可用於監測甲狀腺全切後的腫瘤復發

Tg 來源於甲狀腺組織,炎症、良性、惡性腫瘤都可能使之升高,因此一般並不能作為診斷甲狀腺癌的腫瘤標誌物。

但當甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌患者接受全甲狀腺切除後出現 Tg 升高,是腫瘤組織釋放導致的可能性就比較大了,提示術後殘留、復發或轉移。因此全甲切除術後,隨訪複查 Tg,可以作為檢測腫瘤復發的重要手段。

  • 降鈣素 (CT):可用於甲狀腺髓樣癌篩查和術後隨訪

降鈣素升高,常與甲狀腺髓樣癌密切相關, 因此用於甲狀腺結節患者髓樣癌的篩查。它既不容易“誤診”、也不容易“漏診”,診斷準確度很高。

術後化驗降鈣素也可用於髓樣癌隨訪,持續升高往往提示術後殘留、復發或轉移。

總結

一份完整的甲狀腺功能檢查應該包括 T3/FT3、T4/FT4、TSH、TPOAb、TGAb、Tg 和 CT 這 7 項。發現甲狀腺結節後就要把這 7 項查全,包括懷疑甲狀腺癌的患者,對於術前明確是否合併甲亢、橋本氏甲狀腺炎,以及是否為髓樣癌,都很重要。

如果是複查,您需要聽從醫生建議去做相應的檢查,以便能更準確地評估病情、制定治療方案。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生

甲狀腺是一個內分泌腺體,主要功能是分泌甲狀腺激素。所謂 “內分泌”,是指甲狀腺激素直接釋放入血,由血液帶往全身,作用於多個器官和組織,對人體多項功能起到強大的調節作用。

本內容摘選自:

甲狀腺有什麼功能?

促甲狀腺激素(TSH)低主要是見於垂體功能減退症及甲狀腺功能亢進症。

1.促甲狀腺激素是腺垂體激素,所以當腺垂體功能減退的時候可以導致患者出現促甲狀腺激素水平低。

另外,促甲狀腺激素手甲狀腺組織分泌的T3(三碘甲狀腺原氨酸)和T4(甲狀腺素)影響,當T3、T4水平高的時候,會反饋性抑制TSH(促甲狀腺激素)水平,使得促甲狀腺激素水平偏低。而T3、T4水平高,TSH水平低,就提示患者有甲狀腺功能亢進症。

2.引起腺垂體功能減退症的病因主要是席漢綜合徵。腺垂體功能減退症的症狀主要有面容衰老、眉發稀疏或者水腫,還可出現表情淡漠、有時可有精神失常等。腺垂體功能減退症的治療主要是補充相應的靶腺激素。

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3.引起甲狀腺功能亢進症的病因主要有橋本甲狀腺炎、Graves病(瀰漫性毒性甲狀腺腫)等。甲狀腺功能亢進症的治療方法主要有藥物治療,手術治療,還有放射性碘131進行治療。

總之,促甲狀腺激素是腺垂體激素,促甲狀腺激素低通常提示垂體功能低下,或者垂體下游的靶腺(甲狀腺)功能亢進。所以促甲狀腺低主要見於垂體功能減退症及甲狀腺功能亢進症。

本文內容摘選自:

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促甲狀腺激素低是什麼情況

專家尚不明確引起甲狀腺癌的原因。但是像其他癌症一樣,細胞 DNA 的變化似乎也起了一定的作用。這些 DNA 變化可能來自遺傳,也可能因年齡增長而發生。接觸過大量放射線的人更容易患上甲狀腺癌。牙科治療的 X 射線可能並不會增加患甲狀腺癌的機率,但曾經對頭部、頸部或胸部進行過放射治療(特別是在兒童時期)會增加風險。

甲狀腺的分級一般是採用甲狀腺彩超影像學分類,按照標準分為0-5級,一般常見於0-3級左右大多數為良性的。然而甲狀腺5級良性的可能性就非常的小,達到甲狀腺5級的程度基本上都是惡性的,想要確定甲狀腺的良惡性,可以通過甲狀腺的細胞學穿刺檢查,通過甲狀腺的病理學排除甲狀腺癌的可能。甲狀腺5級如果為惡性一般伴隨著頸部淋巴結的轉移增大,並且大部患者都會有不同程度的呼吸困難的臨床症狀。

因此對於患有甲狀腺腫大的人,要及時到醫院就醫,明確甲狀腺的分級,針對不同的分級,給予相對的輔助治療,並且需要定期到醫院複查甲狀腺彩超,如果一旦超過3級,就需要提高警惕,進一步進展到5級時需要儘早行甲狀腺切除術,根據術中病理,給予後期的輔助治療。

甲狀腺瀰漫性病變代表著甲狀腺內病灶較小,在超聲下呈瀰漫性的病變,並不能表現出其嚴重性,故只知甲狀腺有瀰漫性病變,無法判斷其是否嚴重。甲狀腺瀰漫性病變可能代表著結節性甲狀腺腫、Graves病等,也有可能是更嚴重的甲狀腺癌。在功能上,甲狀腺可能無異常,也可能併發甲亢,也可能是甲減,可進一步做甲狀腺功能檢查和甲狀腺抗體檢查。

甲狀腺出現問題,一般建議在生活上應有所調整。1.適當調整碘的攝入。若居住在碘元素不缺乏的地區,或考慮是碘攝入過多所導致,建議可將加碘鹽換成無碘鹽。2.注意營養的均衡,對於辛辣和油膩的食物,應該少吃或不吃。3.適當的鍛鍊有助於內分泌穩態的保持。4.保持較好的心情,有助於身體的恢復。5.雌激素是甲狀腺癌的促進因素,應避免使用此類藥物。6.咖啡等飲料有興奮作用,可能促進病變發展,應儘量減少攝入。

甲狀腺結節據甲狀腺形態、結節邊界、鈣化灶、縱橫比、血流豐富程度,共分為6級,前三級一般為良性,後兩級惡性可能性較大,4級結節良性可能大,但也有惡性可能,風險在3%-10%之間。甲狀腺結節是否為惡性,需要病理穿刺活檢來確診。若穿刺活檢結果為惡性,則建議及時切除,若結節為良性,則可不必切除。

飲食方面,應注意少吃辛辣刺激性食物,油膩食物也應少吃。另外還需注意十字花科植物(如白菜、油菜、蘿蔔、捲心菜等),這些蔬菜可生成硫氰酸鹽,硫氰酸鹽會抑制甲狀腺對碘的吸收,減少甲狀腺素的分泌,使甲狀腺易腫大。但一些研究表明,十字花科類蔬菜具有一定抗腫瘤的功效。故對於十字花科蔬菜,可適當吃,但不可過量。在吃過此類蔬菜後,最好不要立即吃水果,水果會加強硫氰酸鹽的作用。

在臨床上,該類報告通常為超聲診斷,是根據結節大小、邊界、性質等做的初步診斷,為明確結節的性質,穿刺活檢為金標準。

甲狀腺結節是甲狀腺內的獨立病灶,超聲檢查可以明確診斷。對於直徑大於1cm的結節,需要行進一步的檢查,因為此類結節發展為甲狀腺癌的可能性較大;對於直徑小於1cm,但超聲檢查有癌性可能、既往有頭頸部放射治療史、有甲狀腺癌家族史的患者仍需進一步檢查,明確結節性質。

甲狀腺影像報告和資料系統(TI-RADS),是對甲狀腺結節惡性特徵進行分級。0級,需結合其他檢查再次評估;1級,陰性,正常超聲表現,可常規體檢;2級,為良性病變,惡性可能為零;3級,可能良性病變(小於5%惡性);4級,可疑惡性(5%-80%惡性);5級,高度懷疑惡性;6級,活檢證實為惡性。

根據上述分級可初步考慮4類為可疑惡性,惡性率為5%-80%,同時也需告知結節大小,可共同分析結節癌變的可能性的大小。建議行穿刺活檢進一步明確結節性質,做到早期診斷,及時治療,降低遠處或淋巴結轉移風險,提高患者的生存率。

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超聲檢查甲狀腺時,若見其內部回聲不均,呈瀰漫性,則為甲狀腺瀰漫性病變。其並不單指某一種病,可能代表著多種甲狀腺疾病,如結節性甲狀腺腫,也可能是甲狀腺癌。在甲狀腺功能上的表現可能是甲亢或者甲減。

對於瀰漫性的甲狀腺病變,應對因、對症治療,可採取多種治療手段。藥物可能對肝功能和腎功能有一定影響,還可能減少白細胞的數目,影響代謝功能和免疫功能;碘131治療效果較好,但由於其放射性特點,可能造成甲狀腺濾泡破壞過多,造成甲減;對於較大的結節(一般為3cm以上的結節)和甲狀腺癌,一般進行手術切除。

甲狀腺有瀰漫性病變後,在飲食上要有所注意。要少食用刺激性的食物,保證營養的均衡。要保證充足的休息,以免引起內分泌的紊亂,加重病情。對於十字花科類蔬菜,要適當食用,注意不要食用太多,也儘量避免與水果一同食用,以免抑制甲狀腺素的釋放,促進甲狀腺的腫大。

甲狀腺佔位在臨床上通常多是對腫瘤的描述,包括良性和惡性。前者常見疾病有甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤,後者常指甲狀腺癌。

1.甲狀腺腫多發生在缺碘地區,病程較長,隨著結節增大會對周圍器官造成壓迫,不少患者以呼吸困難就診,該病診治過程中需詳細詢問病史,以及居住地該病發生率可基本診斷。2.甲狀腺腺瘤多為單發、規則的結節,隨吞嚥上下移動,有引起甲亢和惡變的可能,需早期穿刺判斷其性質,降低癌變可能。

甲狀腺癌根據病理性質可分為乳頭狀、濾泡狀、未分化和髓樣癌。未分化癌對放射治療較敏感,餘3種通常需手術治療。對於手術方式的選擇需根據腫瘤大小、位置、淋巴結及遠處轉移否來選擇相應的手術方式。

總之,當影像學上診斷為甲狀腺佔位後,無須過度緊張,需結合甲狀腺功能等相關檢查,明確病變性質後,選取最佳治療方案來改善或根治。

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甲狀腺結節是現在臨床上常見的一類疾病,其發病機制目前尚不清楚。在包塊形成初期,可能沒有明顯的臨床症狀,只是在體檢時發現,甲狀腺功能沒有異常改常,可以做定期的隨準和複查。如果甲狀腺包塊在超聲觀察下,發現有結節內有異常血流訊號、包膜不完整、呈分葉狀、質地堅硬等傾向於惡性或者是伴有甲狀腺功能的異常,這時有必要進一步相關檢查,明確甲狀腺結節性質。對甲狀腺結節定性的手段是做甲狀腺結節活檢穿刺做進一步的病理學檢查。對惡性的結節應手術治療。甲狀腺結節的大小、結節性質,以及有沒有伴有臨床症狀和甲狀腺功能的情況,決定了對甲狀腺結節的治療方案。

甲狀腺癌應以清淡和易消化的食物為主,多吃高蛋白、增強免疫力的食物,避免勞累,保持心情舒暢。

甲狀腺癌患者應多方面的補充營養,一日三餐定時定量,注意以低鹽低脂飲食為主,多吃些清淡和易消化的食物,多吃高蛋白食物,注意補充維生素及礦物質,還可以多吃一些水果和蔬菜,以滿足每日人體所必需的營養物質。忌辛辣,少吃燒烤、醃製等食物,不宜經常食用蔥、姜、蒜、辣椒等刺激性食物食物,嚴禁吸菸、飲酒。宜多吃具有增強免疫力的食物,香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、紅棗、山藥。宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物:茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無花果、蘿蔔、杏、魔芋、海蔘、海帶等。

另外,要注意休息,避免過度勞累,保證睡眠充足,不要熬夜,保持心情舒暢,避免不良情緒,適當鍛鍊,增強體質,提高免疫力,這些都是對甲狀腺癌康復非常有益的。

隨著甲狀腺 B 超日益普及,體檢查出甲狀腺結節的人也越來越多。但不用太緊張,絕大多數甲狀腺結節都是“好人”。


哪些因素容易引起甲狀腺結節?

  • 精神因素:長期處於焦慮、抑鬱、煩躁、高壓狀態,身體內分泌平衡容易被打破,患上甲狀腺結節。
  • 激素水平:青少年在生長髮育階段,當甲狀腺激素(T3、T4)不足時,會出現甲狀腺結節。女性在月經期、孕期、更年期時,體內激素水平波動很大,因此患甲狀腺結節的機率高於男性。
  • 電離輻射:長時間接觸放射線,很容易發生甲狀腺疾病。短時間內多次接受輻射量較大的檢查,會對甲狀腺健康造成影響(B 超是聲波檢查,沒有輻射,是可以反覆做的)。 我們常用的家電和手機、WIFI等,它們發出的是非電離輻射, 沒有任何證據證實會對人體造成危害。

甲狀腺結節不等於甲狀腺癌

臨床上有多種甲狀腺疾病, 如甲狀腺退行性變、 炎症等都可以表現為結節。 所以甲狀腺結節不等於甲狀腺癌。

所有結節中,甲狀腺癌佔了 5%~15%, 而且絕大多數都是早期的。更重要的是,甲狀腺癌是“相對善良”的癌症, 乳頭狀癌術後 5 年生存率可達 96%以上。因此,即使不幸得了甲狀腺腫瘤,也不用太害怕。


甲狀腺結節怎麼治?

很多人覺得有了結節就要手術,這種看法是不對的。正確的做法是定期隨訪,根據病情進展進行相應治療。

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發現結節,不論大小都要到醫院檢查。 因為結節有可能影響甲狀腺的正常功能,所以首次發現需要抽血查甲功,同時還要查 B 超。如果診斷為良性,且甲狀腺功能正常,開始 1 年每 3~6 個月複查一次, 以後每 6~12 個月複查一次。如果結節迅速增大且伴有聲音嘶啞、 吞嚥或呼吸困難,要儘快複查。

要不要手術,不光看結節大小,而要通過細針穿刺活檢或病理學檢查來判斷。如果結果為惡性,就要手術切除。


得了甲狀腺結節,飲食上要注意什麼?

甲狀腺結節患者怎麼吃,關鍵看甲狀腺功能。

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  • 功能正常: 正常飲食,海鮮、海帶、碘鹽都可以適量吃。富碘食物不要多吃,以免刺激甲狀腺。
  • 結節伴甲狀腺功能亢進(“甲亢”): 絕對的“無碘”飲食,生活中很難做到,但您要注意保持低碘飲食。

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最全清單:日常食物的碘含量

甲狀腺位於我們的頸部,個頭很小,形狀像一隻蝴蝶。它能分泌甲狀腺激素,調節人體新陳代謝,幫助人體正常工作。甲狀腺激素分泌太多,就會患上甲狀腺功能亢進,這時候身體就會超負荷運轉;甲狀腺激素分泌過少,人就會怠惰,身體就會慢下來,這就是甲狀腺功能減退。

甲狀腺癌術後應先進食流質食物,然後逐漸過渡到半流食,再到正常食物。飲食宜清淡。

甲狀腺癌術後首先要進流食,然後過渡到半流質飲食,再到正常食物。恢復正常飲食後,需多方面補充營養,多吃高蛋白食物,注意補充維生素及礦物質,定時定量進食,合理膳食。注意以低鹽低脂飲食為主,多吃清淡、易消化的食物,忌辛辣,少吃燒烤、醃製品等食物,嚴禁菸酒。平時可以多吃一些水果和蔬菜,這些食物富含維生素C,對術後的恢復有幫助,同時維生素C也是一種強抗氧化劑,有一定的抗癌作用。

另外,可以多吃一些富含硒的食物,如冬蟲夏草、西紅柿、芝麻、香菇等,不宜經常食用蔥、姜、蒜、辣椒等刺激性食物。

同時還要注意休息,避免過度勞累,保證睡眠充足,不要熬夜,保持心情舒暢,適當進行鍛鍊,增強體質,提高免疫力,這些都是對術後恢復非常有益的。

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甲狀腺ECT檢查是確診甲狀腺癌等惡性疾病的重要手段。檢查過程主要是口服放射性製劑,該物質在甲狀腺正常組織及惡性組織代謝率是不同的。放射性物質再被CT掃描獲取影像。最終對甲狀腺高代謝疾病起到診斷及評估作用。

ECT(EmissionComputedTomography)稱為發射型計算機斷層掃描器。基本原理是人體內注射或口服某種放射性核素,這種放射性核素會經過臟器代謝。CT掃描可以探測臟器內外或病變部位和正常組織之間放射性核素的量,通過這種對比差異來評估臟器的功能狀態。它還可以提供多種引數,例如時間-放射性曲線等,對疾病的診療提供重要依據。這類疾病主要有甲狀腺癌、骨骼腫瘤等。甲狀腺癌等惡性疾病其代謝率較正常組織高,經過ECT掃描後可以排查甲狀腺癌等惡性病變。

甲狀腺ECT做法是早晨空腹口服鎝製劑(放射性物質,放射性損傷極低),經過甲狀腺攝取代謝後,患者躺在CT上行甲狀腺掃描,通過甲狀腺不同部位鎝製劑的代謝水平,來評估該區域的代謝情況。一般來講代謝率高的區域多考慮為噁心病變,下一步需要進一步完善穿刺活檢等檢查。

甲狀腺TI-RADS分類是甲狀腺彩超的一種分類方式。主要用於評估甲狀腺結節的良惡性分級。TI-RADS4a代表為甲狀腺結節可以,惡性概率為5%-10%。建議做甲狀腺穿刺活檢檢查明確良惡性。

甲狀腺彩超是一項簡單實用而無創的檢查手段。甲狀腺結節為彩超檢查常見的影像學表現。其中部分甲狀腺結節存在惡變的高風險甚至本身就是惡性。所以2009年Horvath等人總結了美國放射協會乳腺影像報告和資料系統,將甲狀腺結節的影像學表現進行分類,主要用於評估甲狀腺癌的風險。大部分甲狀腺結節是良性的無需處理,但部分存在惡性的風險。甲狀腺癌如果能夠早發現,經早治療後是可以治癒的。因此,甲狀腺癌如果能夠通過彩超早期發現是至關重要的。

Horvath等人制定的TI-RADS如下:TI-RADS1類:正常甲狀腺;TI-RADS2類:良性(惡性率0);TI-RADS3類:良性結節可能(惡性率<5%);TI-RADS4類:可疑結節,4類可分為4a(惡性率5%-10%)及4b(惡性率10%-80%);TI-RADS5類:惡性結節可能(惡性率>80%);TI-RADS6類:分型包括活組織檢查證明的惡性結節。

有上述分類可以看出,TI-RADS4a代表存在一定的惡性率,因此建議進一步完善甲狀腺穿刺活檢檢查。

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早期甲狀腺癌一般不會有任何症狀,目前半數以上患者是在體檢時,通過頸部超聲發現了腫塊才就診的。

腫瘤較小、侷限在甲狀腺腺體內時,一般沒有臨床表現。當腫瘤逐漸增大、突破包膜或者出現淋巴結轉移、遠處轉移時,會出現相應的臨床表現。具體如下:

原發灶症狀

甲狀腺癌原發灶可以表現為頸前的無痛性腫塊或結節。有經驗的醫生,可能通過結節的質地、光滑度、生長速度,來初步判斷它的性質。

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提示惡性結節的一些徵象包括:

一般無壓痛;

用拇指和食指仔細觸控腫塊表面時,可以感受到質地偏硬、表面不光滑(凹凸不平)、邊緣比較模糊;

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腫塊通常可以隨著吞嚥上下活動,但是如果侵犯了氣管或周圍組織時,腫塊就會“固定”,不再隨吞嚥動作活動;

惡性腫瘤可能在較短的時間內逐漸增大。

有些患者可能感到頸部不適,例如異物感、區域性酸脹、頸部活動受限等,但這些都不是甲狀腺癌獨有的。

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區域性壓迫症狀

當甲狀腺腫塊壓迫氣管時,會導致氣管狹窄、變形,長時間甚至會導致氣管軟化。患者可能出現氣促、呼吸困難、咯血及胸部憋悶感等。

當腫塊壓迫食管時,較輕者出現進食不適、哽咽感,較重者甚至無法進食。長期如此,患者會出現營養不良、體重下降。

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區域性侵襲症狀

侵襲是惡性腫瘤特有的生長方式。

甲狀腺腫瘤惡性程度較高或存在時間較長時,病灶可能會突破甲狀腺的包膜,侵犯周圍組織和結構,最易被侵犯的部位包括喉返神經、喉、氣管、食管、甲狀旁腺等。

喉返神經是喉部的主要運動神經,支配大部分喉內的肌肉。由於它緊貼在甲狀腺背側,最容易被侵襲。當甲狀腺癌刺激或者侵犯喉返神經時,會影響它的功能,患者出現飲水嗆咳、聲音嘶啞等症狀。

當腫瘤侵犯食管時,可能出現吞嚥困難,也可能因腫瘤出血而出現嘔血。

當腫瘤侵犯喉、氣管時,也會導致呼吸困難、咯血等症狀。

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甲狀腺癌有哪些症狀?

甲狀腺是人體的一個非常重要的器官,主要起到調節人體內分泌功能的平衡作用,如果人體的甲狀腺出現了問題,那麼會影響全身的代謝平衡。孕婦的甲狀腺出現了問題,對孕婦來說更加嚴重,甚至可能會影響到胎兒的健康。所以在懷孕期間要定期到醫院進行檢查,身體出現了任何問題,都要仔細詢問醫生,根據醫生的建議進行鍼對性治療。

甲狀腺疾病也有輕重之分,甲狀腺如果只是在懷孕期間出現問題的話,可以通過藥物治療維持甲狀腺功能在正常範圍內。在生產之後,身體恢復了正常,甲狀腺激素水平也恢復正常,那麼這樣的甲狀腺疾病產後是不需要治療的。但是如果產後甲狀腺功能仍不正常或者有腫塊存在,就必須要治療了。

懷孕初期的甲狀腺疾病是不建議做手術的,因為風險非常大。在懷孕中後期的話,進行手術治療還是有一定安全性的,前提是孕婦的身體狀況允許。

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懷孕期間甲狀腺有問題怎麼辦?

甲狀腺結節細針穿刺,看到報告提示“嗜酸細胞瘤” 這是什麼意思?

“嗜酸細胞”,又稱 Hürthle 細胞,來源於甲狀腺濾泡上皮細胞。嗜酸細胞性腫瘤(Hürthle cell neoplasma,HCNs),就是這部分細胞構成的腫瘤,包括良性的嗜酸細胞腺瘤(Hürthle cell adenoma,HCA)和惡性的嗜酸細胞癌(Hürthle cell carcinoma,HCC)。

HCC 較罕見,佔所有甲狀腺分化型癌的 3%~7%[1]。世界衛生組織將 HCC 歸類為濾泡狀癌的一種,並依據美國甲狀腺協會指南的推薦方法治療[2][3]。HCC 易發生淋巴結和遠處轉移,易復發,放射性碘的治療效果也不佳,比其他分化型甲狀腺癌侵襲性更強[4][5][6]

依據美國指南[7],穿刺活檢查出嗜酸細胞瘤後,手術仍是首選療法,包括甲狀腺全切和甲狀腺葉/峽部切除,並根據術後病理判斷的良惡性結果進行後續處理。

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甲狀腺包塊,其實指的就是甲狀腺結節,患者病情是否很嚴重,一定要結合患者的具體情況才能確定。因為包塊的不同性質、大小、是否存在甲狀腺功能的改變,以及患者一般狀況的不同,都有可能會影響患者的病情。

大部分甲狀腺包塊是良性的,患者可能只是出現了甲狀腺濾泡的增生、甲狀腺囊腫或甲狀腺的鈣化等,並且對機體沒有造成任何影響,只是在體檢的時候發現區域性存在增大的包塊,不合並甲狀腺功能的改變,這些患者可能病情不會很嚴重,一般也不需要特殊的處理。

如果患者存在惡性病變,比如甲狀腺癌,患者同時包塊又比較大,對氣管造成壓迫,可能會導致患者出現呼吸衰竭。如果是惡性的病變,還容易出現頸部淋巴結的轉移,並且容易侵犯周圍的組織,這些患者的病情可能就比較嚴重。因此,對於存在甲狀腺包塊的患者來說,建議最好到醫院就診,必要的時候可以進行穿刺活檢,通過病理學的檢測就可以明確診斷病變的良惡性。

甲狀腺癌是內分泌系統裡最為常見的惡性腫瘤,初期並無特異性症狀,晚期可出現周圍組織受壓及遠處轉移的表現,如氣管受壓可表現為氣促,食管受壓則表現為吞嚥困難等。

甲狀腺癌在初期並無什麼特異性表現,最常表現為甲狀腺結節,多數病人無明顯臨床症狀,僅在體檢或頸部超聲、CT、MRI或PET-CT檢査中無意發現。

隨著腫瘤的生長及遠處轉移,可表現為以頸部淋巴結腫大,當氣管受壓時患者會出現咳嗽、氣促,當喉返神經受到腫瘤侵襲,患者則會出現聲音嘶啞的表現,食管受壓時會有吞嚥困難或疼痛。有遠處轉移者可出現相應器官受累表現,腦部轉移引起頭痛及嘔吐、肺部或縱隔腔轉移引起咳嗽、咯血及胸部不適、骨頭轉移造成病理性骨折引起疼痛、脊髓轉移引起手腳痠麻或無力等。

此外全身營養狀態變差,消瘦、貧血日漸明顯,疼痛也會越來越明顯。

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甲亢的主要病因為瀰漫性毒性甲狀腺腫、結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺高功能腺瘤等,這裡需要提出的是部分甲狀腺癌是會引起甲亢的,那是因為腫瘤本身具有分泌甲狀腺激素的功能,進而引起甲亢。

因此,得了甲亢不必特別擔心甲狀腺癌風險,但卻要明確甲亢的病因,你需要做的是諮詢醫生,依據自身病情,選擇適合自己的治療手段,甲亢的治療手段主要包括藥物治療、放射碘治療以及手術治療,當然手術治療也是甲狀腺癌的治療手段,但並不意味著甲亢引起甲狀腺癌的風險。

惡性甲狀腺腺瘤是指甲狀腺癌,其中以未分化癌惡性程度最高,死亡率高。早期可無明顯症狀,一旦發現後進展迅速,很快出現聲音嘶啞、呼吸困難等症狀,多數在1年內死亡。

甲狀腺癌均為惡性,目前常見的病理分類有4種:①乳頭狀腺癌,佔60%一80%;②濾泡狀腺癌,佔10%一28%。起源於甲狀腺濾泡上皮,且治療後預後很好,稱為分化型甲狀腺癌;③髓樣癌,起源於甲狀腺濾泡旁細胞或稱c細胞,佔3%一10%;④未分化癌,佔3%~8%。在甲狀腺癌中,90%以上為分化型甲狀腺癌。無論是哪種甲狀腺癌在早期均無明顯症狀,多為臨床查體發現。到了晚期後可能會出現淋巴結、甲狀腺腫大等症狀。分化型甲狀腺癌預後較好。

未分化癌病情發展很快,迅速出現聲音嘶啞、吞嚥困難、呼吸困難等臨床症狀。預後很差,多數在1年內死亡,5年生存率僅為5%一15%。

甲狀腺實質瀰漫性改變是指甲狀腺腫大表現為瀰漫性,常見原因包括毒性瀰漫性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌。

甲狀腺實質瀰漫性改變指的是甲狀腺腫大表現為瀰漫性的受累,侵犯範圍較廣。常在做甲狀腺B超時發現,常見的原因包括毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves病),亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌等,需要結合臨床表現、甲狀腺功能檢查,必要時可通過細針穿刺甲狀腺活檢進一步明確。

如果是瀰漫性毒性甲狀腺腫合併有明顯的甲狀腺功能亢進,就需要抗甲亢治療。如果是橋本甲狀腺炎合併有甲狀腺功能低下,就需要甲狀腺素補充替代治療。如果是亞急性甲狀腺炎,則需要非甾體抗炎藥和激素治療。如果是甲狀腺癌,則需要手術治療。

甲狀腺癌的生存情況與分型、手術治療方式和術後綜合治療等有關。未分化型甲狀腺癌結局較差,多數在1年內死亡,接受手術等綜合治療後,5年生存率在5%~15%之間。然而大多數甲狀腺癌是分化型的,結局常較好,可以長期生存。即使有頸部淋巴結轉移的患者,5年和10年生存率分別為84.3%和80.4%。經頸部淋巴清掃後患者5年和10年生存率分別為91.4%和82.2%。對於存在淋巴結轉移的,手術治療是否能夠徹底清掃淋巴結是治癒的關鍵。手術後,對於某些惡性程度過高的甲狀腺癌,合理恰當繼續放化療,也同樣影響治癒率。

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