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タグ:穿刺

細針穿刺檢查,理論上存在“針道種植”的可能性,也就是穿刺針在抽出的過程中,針尖攜帶的腫瘤細胞掉落在針道里,繼而發展成新的病灶。此外,還有說法認為,穿刺會刺激腫瘤生長,加速腫瘤擴散。

從理論上講,對癌組織的任何刺激,包括針刺、切除、取活組織或其他檢查,以及麻醉藥物注射,甚至用力揉搓和擠壓等,都可能造成癌細胞的脫落和擴散、轉移。事實上,身體內本身(例如血液中)就會有一些脫落的癌細胞,大部分癌細胞會被我們的免疫系統清除,只有當免疫機能降低、或是脫落的癌細胞過多,超過了自身清理能力的情況下,它們才會種植,最後生長為轉移癌。因此,穿刺時即使有少量腫瘤細胞脫落,也很難發生轉移。

對於甲狀腺癌,專業界並沒有針道轉移的相關病例報道。筆者所在中心多年來為數千例患者做過細針穿刺活檢,也從未見穿刺後加速擴散的現象。

這可能與甲狀腺癌本身的特點有關。多數甲狀腺癌都是“懶癌”,發展很緩慢,即便有極少量腫瘤細胞穿刺中被轉移到周圍組織或血迴圈中,也會被清除,因此大可不必過於擔心。

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當然,為防萬一,如果穿刺結果為“惡性”,醫生會盡快安排手術。同時,在做完細針穿刺、等待手術的這段時間裡,儘量不要做一些可能會增加腫瘤擴散風險的行為,例如不要經常用手觸控或者按揉甲狀腺穿刺部位。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生

做了細針穿刺活檢(fine-needle aspiration,FNA),會出現哪些結果?能判斷是否得了甲狀腺癌嗎?能判斷是哪種型別嗎?下一步又該如何處理?

穿刺活檢後,可能出現以下幾種結果

(1)不能診斷

由於穿刺只取部分細胞做塗片檢查,有時會出現細胞數量不夠、細胞破損看不清、血液成分過多等情況。當檢查醫生對塗片質量不滿意時,就會寫下“不能診斷”的結論。

這種情況並不能盲目認為是良性。通常需要由外科專家根據病情評估下一步怎麼做:隨訪、再次穿刺、或是直接手術。

(2)良性病變

FNA 通常可以很好地區分常見的甲狀腺良性腫瘤,比如甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等良性結節。

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如果活檢報告“良性病變”,您通常不必急於做手術,定期到醫院隨訪即可。部分較大的腫瘤,或位置不佳、可能壓迫氣管或食管,或位於胸骨後的腫瘤,醫生也可能建議手術。

(3)意義不明的非典型病變/濾泡狀病變

這說明,病理醫生在鏡下見到了“非典型細胞”。這種細胞跟正常的甲狀腺細胞不同,但和癌細胞也不同,因此不能明確區分良惡性。

總體上,出現這種結果時,惡性風險只有 5%~15%[1],大概率是良性,如果重複穿刺,只有一半患者可以確診。臨床上一般還需結合 B 超和醫生的觸診手感做出判斷。

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通常是按照良性結果處理,即定期隨訪,必要時複查 FNA。

(4)濾泡狀腫瘤/可疑濾泡狀腫瘤

這種結果比較特殊,既包括良性腫瘤(濾泡狀腺瘤),也包括惡性腫瘤(濾泡狀癌)。只有術後病理才能明確,FNA 並不能區分良惡性。出現這種情況時,惡性風險約 15%~30%[1]

雖然絕大多數濾泡狀腫瘤都是良性的,但畢竟有惡性可能,需要外科專家做出判斷,採取手術或其他處理方法。

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(5)可疑惡性腫瘤

這種結果表明,腫瘤惡性風險在 60%~75%[1],需要外科醫生結合 B 超報告和臨床觸診手感做出判斷。

一般臨床上按照惡性腫瘤處理,通常需要積極手術治療,依靠術後病理才能判斷。

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術前已經“穿刺”,術中還要取病理嗎?

(6)惡性腫瘤

得出這種結果,一般說明塗片質量都比較好,穿刺醫生已經相當有把握了。這是因為 FNA 的特異性非常高,一旦明確報告“惡性”,準確率高達 95% 以上[1]

FNA 診斷準確性很高,並且能夠判斷腫瘤的病理分型,尤其是最常見的乳頭狀癌;對於較少見的甲狀腺髓樣癌和未分化癌,也能做出很好的判斷。但對於甲狀腺濾泡狀癌,FNA 無法區分良惡性,需要依靠術後病理做出最終診斷。這是因為,濾泡狀癌和良性腺瘤的區分在於是否侵犯甲狀腺的包膜,而 FNA 僅能看到細胞形態,看不到包膜,只有術後做石蠟病理切片才能明確。

不同型別的甲狀腺癌,治療方式也不同,通過 FNA 在術前得知腫瘤型別,對於手術和後續治療很有幫助。

除上述之外,近幾年在甲狀腺 FNA 中新加了一個檢查專案——BRAF 基因突變,它的“大名兒”很長——鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體 B(vraf murine sarcoma viral oncogene homolog B, BRAF) ,是人類最重要的原癌基因之一,這個基因的突變與癌症發生有關。增加這個專案,有助於提高檢查的準確率。如果 BRAF 突變陽性,說明惡性的可能性很高;但沒有突變也不能排除惡性的可能。

如果結果顯示有 BRAF 突變,但穿刺報告又說是良性,怎麼辦?這種情況比較複雜,建議您尋求專業醫生的幫助,結合 B 超報告和臨床觸診手感做出進一步判斷。

總結

甲狀腺穿刺結果多樣複雜,其實總結一下很簡單:

  • 良性結果(2、3):隨訪為主;
  • 惡性/可疑惡性(4、5、6):手術;
  • 不能判斷(1):重複穿刺。

拿到檢查報告時,可以通過以上幾個結果對照一下,做到初步瞭解,並聽從醫生建議做下一步治療。

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診斷甲狀腺癌,需要做穿刺活檢嗎?
細針穿刺活檢,您需要怎麼做?

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生

發現甲狀腺結節,可能需要做細針穿刺活檢(fine-needle aspiration,FNA)。聽到要“往脖子上扎針”,您可能有點擔心和恐懼。其實,醫生在操作前會嚴格評估適應證和禁忌證,只要不過分緊張,積極配合醫生,這項檢查對多數患者而言是安全的。下面就談談作為患者,您需要如何配合醫生。

這項檢查怎麼做?痛苦麼?

FNA 一般是在 B 超引導下進行。醫生用一根細長的針精確地刺到結節位置,吸取細胞,做成塗片,然後在顯微鏡下觀察,通過細胞形態判斷甲狀腺結節的良惡性。

穿刺前,醫生會先進行超聲檢查,瞭解結節的位置、大小及周圍血管分佈情況,確定好進針路徑,避開較大血管。

需要注意的是,穿刺時通常不打麻藥。穿刺針很細,一般不會太痛。

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如果結節位置比較好操作(例如結節位於甲狀腺表面),那麼很快就可以完成檢查,不會有什麼痛苦,就像平常打針或抽血一樣。 有時候結節位置較差(例如結節位於甲狀腺背側或者靠近大血管),體積較小,或者有多個病灶需要穿刺,那麼操作難度可能會大一些,花的時間也會比較久,整個過程也感覺更痛苦一些。

檢查前,您要做哪些準備?

  • 穿刺部位在頸部,需要穿著沒有領子或者易於敞開頸部的衣服,不要佩戴飾品
  • 穿刺前要靜坐休息、放鬆心情
  • 有凝血障礙、或者長期服用抗凝藥物(如華法林),可能無法穿刺或需要停藥後再穿刺,需提前告知醫生
  • 因為穿刺過程中需要平臥、不能頻繁或劇烈咳嗽,因此如果您有心衰或者心肺疾病,需要在內科提前調整好心肺功能

檢查過程中,您應如何配合?

醫生在進行穿刺操作時,您需取仰臥位並保持頸部後仰,充分暴露頸部,要儘量保持頸部不動、不要說話、咳嗽以及不做吞嚥動作,以減少甲狀腺的移動。

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檢查後需要注意什麼?

  • 穿刺後,疼痛程度和抽血時差不多,大多數人無需任何止痛藥。如果您對痛覺比較敏感,覺得疼痛難忍時,可以服用止痛藥。注意避免服用含阿司匹林成分的止痛藥,因為可能會增加出血風險。
  • 由於傷口只有針尖大小,穿刺後不需要進行繃帶包紮。
  • 穿刺完可以進行日常工作、開車和戶外活動,注意不要進行舉重等劇烈的體力活動。

FNA可能有哪些風險?

細針穿刺是一種安全可靠的檢查手段,一般不會有什麼併發症,但畢竟屬於有創操作,可能會出現以下風險:

皮下或甲狀腺包膜下血腫

發生率低,一般不嚴重。穿刺後多按壓一會兒,就可以減少出血。少量出血血腫可以在數日內消退,無需特殊處理。

感染

由於是無菌操作,發生率也較低。如有發生,可以遵醫囑服用抗生素治療。

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區域性不適或疼痛

少數人穿刺後出現輕度疼痛或不適,一般不需處理。實在疼痛難忍,可以在醫生指導下適當服用止痛藥物處理,一般幾天內可以好轉。

氣管損傷

如果穿刺過程針尖碰到氣管,可能引起咳嗽或咳血,一般不嚴重。此時應該安靜休息,避免過度緊張,必要時就醫。

頸部血管損傷

可能造成頸部血管損傷,一般是小血管,用手按壓止血處理即可。

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神經損傷

可能引起聲音嘶啞。這種情況較罕見,多可自行消退,無需特殊處理。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生

許多甲狀腺結節患者需要接受手術治療。您可能在手術前問醫生“我的結節現在能確診是癌嗎?”醫生一定會回覆“不能,要手術後才能確診”。為什麼甲狀腺癌一定要靠手術病理才能診斷?術前細針穿刺活檢診斷的甲狀腺癌又代表什麼呢?

細針穿刺活檢的侷限

細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology,FNAC)是目前國際上公認、術前診斷甲狀腺疾病最有效的方法之一,國外報道它陽性診斷的可靠性可以達到 95%[1]。不過,它受穿刺和病理醫生熟練程度影響較大,實際仍有“假陽性”和“假陰性”的可能。

研究表明,實際為甲狀腺癌、而被 FNAC“漏診”的比率為 3.6%~10.2%[2][3][4]。當甲狀腺結節小於 5 毫米時,FNAC 容易誤穿到周圍正常組織;此外,如果是多病灶、合併橋本甲狀腺炎或病灶有鈣化,也容易出現假陰性[5][6]

此外,FNAC 對濾泡性腫瘤的診斷不準確,因為單憑細胞形態不能區分惡性的“癌”和良性的“腺瘤”[7]

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術後石蠟病理才是診斷“金標準”

FNAC 取到的標本很少,是單純看細胞形態進行診斷,而手術病理不僅看細胞,還要看由大量細胞組成的組織結構,準確度更高。手術病理又包括術中冰凍病理和術後石蠟病理,後者準確度更高,是診斷的金標準。

術中冰凍病理俗稱“快速病理”,一般認為它的準確度相當於、或高於 FNAC。它是在甲狀腺切除後立即製片檢查,一般切片較厚、層數較少,僅用於快速判斷腫瘤良惡性,可以在 30 分鐘左右得出診斷。一旦確診甲狀腺癌,醫生需要立即補充行頸部淋巴結清掃手術。

術後石蠟病理則是將手術切除的全部標本(包括腫瘤、周圍甲狀腺組織、淋巴結等)製成蠟塊,並以 3~8 微米的厚度逐層切片,製成幾十張甚至上百張切片,然後聯合各種技術進行診斷。因此,術後石蠟病理不僅判斷腫瘤良惡性最為準確,還可以明確腫瘤的具體型別,排查微小病灶,全面評估腫瘤的大小、區域性外侵、周圍甲狀腺、淋巴結轉移情況等,它包含的資訊遠大於細針穿刺和冰凍病理。

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因此,即使術前做了細針穿刺,手術仍需要做冰凍病理和石蠟病理,並且要等待石蠟病理作為最終的診斷依據。一旦石蠟病理報告出來,腫瘤性質才算“蓋棺定論”了。

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術後病理報告怎麼“讀”?

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生 鄭曉珂醫生

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有患者認為,既然B超提示4B,那就可以直接手術、不必穿刺了。這種看法是不對的。

建議一定要做穿刺。因為甲狀腺結節 B超報告4B,約有 60% 的可能是惡性。 B 超是一種相對主觀的檢查,同樣情況、經驗不同的 B 超醫生描述可能不同,對臨床醫生的參考價值就不一樣。因此還需要做穿刺來進一步明確。

如果甲狀腺結節 B 超提示是 4B,穿刺結果是良性,首先要相信穿刺結果。

任何檢查都有誤差,有陽性誤差,也有陰性誤差。相對來講,穿刺越多,陰性誤差概率就越小。2 次穿刺都是陰性,只要保持 B 超隨訪就好。一年左右看一次醫生,結節如果沒有變化、或變化不太大,通常長期隨訪即可、不需要干預。

隨訪過程中,積極樂觀的心態很重要。如果因為甲狀腺結節的存在而寢食難安,影響了日常生活,就切掉。如果心態放鬆,可以正確認識疾病,在醫生的指導下,可以長期隨訪。

細針穿刺活檢,是判斷甲狀腺結節良惡性的重要手段。美國國家癌症研究所制定了甲狀腺細胞病理學Bethesda 報告系統規範[1],將診斷結果分為以下6 個等級[1]

  • Ⅰ級,無法診斷或不滿意;
  • Ⅱ級,良性病變;
  • Ⅲ級,意義不明的細胞非典型性病變、或濾泡性病變;
  • Ⅳ級,濾泡性腫瘤、或可疑濾泡狀腫瘤;
  • Ⅴ級,可疑惡性腫瘤;
  • Ⅵ級,惡性腫瘤。

如果您的穿刺結果顯示為“性質不確定”的結節,究竟需要繼續觀察、還是手術切除呢?

“不確定”結節,包括上述Ⅲ級、Ⅳ級。醫生在考慮進一步處理方案前,需要考慮惡性的“概率”:

Ⅲ級為惡性的概率為10%~30%,Ⅳ級為惡性的概率為25%~40%[2]。因此,Ⅲ、IV級患者應再做穿刺活檢,並做穿刺標本的形態學和分子病理檢查。分子病理檢查包括BRAF及RAS基因檢查。

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如果再次穿刺結果為惡性,則按甲狀腺癌處理;如果為非惡性,III級患者可以做超聲隨訪;IV級患者,醫生可能建議做患側腺葉切除術。

共同撰寫: 中日友好醫院 彭維朝醫生

一般不會有太大的疼痛感,和輸液打針差不多,多數患者可以耐受,對於疼痛特別敏感的,可以考慮先進行區域性麻醉。

甲狀腺穿刺手術是利用穿刺針穿刺進入甲狀腺內部,在病變部位抽取一定的組織或細胞,進一步進行病理學檢查,從而幫助判定甲狀腺組織性質的一種方法,目前多選擇細針穿刺做細胞學病理檢查。

當甲狀腺結節患者懷疑有癌變時,可進行穿刺活檢,如果病理診斷為癌變者可手術治療。多數患者並不瞭解具體過程。穿刺手術是在彩超引導下進行的,以非常細的穿刺針進行穿刺,穿刺針本身具有負壓,當進入到結節內部可以吸取組織細胞,然後進行噴塗載玻片,固定之後送檢病理,操作時間大概在半小時左右,一般不會有太大的疼痛感,和輸液打針差不多,多數患者可以耐受,對於疼痛特別敏感的,可以考慮先進行區域性麻醉。手術創口為針尖大小,基本不影響正常工作和生活。

可以,甲狀腺結節穿刺檢查屬於甲狀腺疾病的常用檢查手段,在一般二甲以上綜合醫院或甲狀腺專科醫院都可以進行。由於甲狀腺部位特殊,甲狀腺結節較小,一般需要在超聲引導下,用細小的穿刺針在甲狀腺結節內吸取一點甲狀腺細胞,然後製成病理塗片,進行細胞學診斷。

甲狀腺結節穿刺活檢是除手術之外,鑑別甲狀腺結節良惡性最準確的方法,甲狀腺穿刺活檢相對手術更加安全,併發症少,手術時間短,疼痛較輕,門診即可完成,可以避免不必要的手術。

如果經過超聲等影像學檢查,發現甲狀腺結節邊界不清,形態不規則,內部有沙粒樣鈣化,縱橫比大於1,結節內及周邊血供豐富,懷疑甲狀腺結節有惡變時,一般建議性甲狀腺穿刺活檢或直接手術切除並行病理檢查。

甲狀腺疾病非常常見,且甲狀腺穿刺活檢和手術相對簡單易行,因此一般二甲以上綜合醫院或甲狀腺專科醫院都可以進行診治。

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