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タグ:轉移

術後放射性碘(radioactive iodine, RAI)治療的目的,是清除術後殘餘的甲狀腺組織(即“清甲”),以及手術中無法切除的轉移灶(即“清灶”),從而降低術後復發或轉移的風險。RAI 治療後,要進行終生監測,這是因為:

  • 每位患者 RAI 治療後,需要服用的甲狀腺激素劑量不盡相同,並且可能需要動態調整,定期隨訪監測有助於醫生明確最適宜的劑量、並適時作調整。
  • 監測甲狀腺癌是否持續存在或復發[1]

何時監測?

如果沒有復發徵象,一般術後 2 年內,每 3~6 個月監測一次;此後至少每年一次。甲狀腺癌臨床治癒【指腫瘤無殘留、淋巴結不顯影、甲狀腺球蛋白(Tg)水平小於1納克/毫升】後,時間間隔可延長。

原發腫瘤大小、轉移淋巴結數目以及有無遠處轉移等很多因素都會影響隨訪計劃。醫生會依據您的具體情況制定監測方案,您需要在每次複查結束時,詢問醫生下次何時來複查,並嚴格遵照醫囑。

監測哪些指標?

隨訪時,主要會做以下檢查:

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  • 頸部查體

醫生會用手觸診甲狀腺生長的部位,探查頸部有沒有異常的腫物或腫大的淋巴結。

  • 頸部超聲

頸部超聲可以準確評估頸部淋巴結情況,及時發現是否有淋巴結轉移,是監測分化型癌術後復發或頸部淋巴結轉移的首選方法。

做超聲檢查時,醫生會用一個探頭在頸部滑動,不會引起疼痛感,也不會產生輻射。這項檢查適用於大多數患者,包括青少年和孕婦等。

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  • 細針穿刺活檢

如果超聲沒有特徵性表現、但臨床高度懷疑癌變,醫生會建議對結節行細針穿刺(fine needle aspiration, FNA)檢查,以免漏診。

如果超聲提示淋巴結可疑惡性,可以行 FNA檢查、或檢測抽吸物的甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)濃度,陽性結果提示有淋巴結轉移灶[2]

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  • 血液指標

需要檢測哪些血液指標,與甲狀腺癌的型別有關。其中,Tg 尤為重要。它是由甲狀腺細胞(包括正常細胞和癌細胞)產生的一種蛋白質,可以作為“癌症標記物”。甲狀腺全部清除以後,Tg 水平應當非常低,甚至“測不出”。

手術和RAI 治療後,需要數月或幾年時間,Tg 才能降到 0 或“測不出”的水平。如果 Tg 檢測陽性,意味著體內仍有甲狀腺細胞,可能是正常細胞,也可能是癌細胞,據此醫生會決定是否採用其他手段更密切地監測、和(或)進行其他治療[3]

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抽血檢測甲狀腺功能指標,可以評價甲狀腺激素的劑量是否合適,醫生據此進行調整。

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手術一年以後,血液化驗的頻度會降低。

  • 全身放射性碘掃描

甲狀腺癌轉移灶的常見部位為頸部淋巴結、雙肺以及全身骨骼。大部分分化型癌的復發或轉移病灶能攝取碘。因此,RAI 初次治療後 2~10 天內,要做全身掃描,診斷轉移或復發病灶。甲狀腺全切除術後 Tg 增高、而頸部超聲沒有發現可疑病灶時,醫生也可能選擇使用。

一般情況下,全身掃描的“特異性”可以達到 100%,也就是說,全身掃描如果發現了病灶,一般不會“看走眼”;而發現病灶的靈敏性則隨著顯像劑劑量增大而提高[4]

所有患者都需要在複查時做全身放射性碘掃描嗎?目前專業界還有爭議,一般認為:如果復發風險低(如治療後掃描沒有發現甲狀腺以外部位攝碘、頸部超聲沒有發現異常、血清 Tg 水平不高),可以不做全身掃描。

隨訪時,我要注意什麼?

隨訪時,您要把自己的情況如實告知醫生。如果醫生安排當次隨訪需要做放射性碘掃描檢查,就要提前 1 個月停服甲狀腺素片、低碘飲食。

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出現以下情況,需要及時諮詢醫生:

  • RAI 治療後患上其他嚴重疾病、或身體狀態很差。

這時需要重新評估是否繼續 RAI 治療,通常需要在治療其他疾病、身體狀態恢復之後,方可繼續 RAI 治療。

  • 如果需要多次 RAI 治療,整個治療和隨訪期間需要停用含碘藥物(如胺碘酮)。如需要服用其他藥物,也要及時詢問醫生。
  • 育齡女性如果需要備孕,要及時彙報給醫生。
  • RAI 治療有一定副作用,引起放射性炎症反應,如乏力、口乾、頸部腫脹不適、噁心和腹部不適、泌尿道損傷等。副作用通常在短期內發生,並自然消退,一般不必特殊處理,若情況較嚴重,就需要諮詢醫生。
  • RAI 治療有可能導致血液系統和其他系統的惡性腫瘤,隨訪期間要注意自己的身體狀況,如果發現有貧血、容易感染、容易出血或其他異常症狀,應及時諮詢醫生。

此外,在隨訪過程中遇到一些拿捏不準的情況時,也要及時詢問醫生,切記不要自作主張。

共同撰稿:復旦大學附屬腫瘤醫院 郭凱醫生

細針穿刺檢查,理論上存在“針道種植”的可能性,也就是穿刺針在抽出的過程中,針尖攜帶的腫瘤細胞掉落在針道里,繼而發展成新的病灶。此外,還有說法認為,穿刺會刺激腫瘤生長,加速腫瘤擴散。

從理論上講,對癌組織的任何刺激,包括針刺、切除、取活組織或其他檢查,以及麻醉藥物注射,甚至用力揉搓和擠壓等,都可能造成癌細胞的脫落和擴散、轉移。事實上,身體內本身(例如血液中)就會有一些脫落的癌細胞,大部分癌細胞會被我們的免疫系統清除,只有當免疫機能降低、或是脫落的癌細胞過多,超過了自身清理能力的情況下,它們才會種植,最後生長為轉移癌。因此,穿刺時即使有少量腫瘤細胞脫落,也很難發生轉移。

對於甲狀腺癌,專業界並沒有針道轉移的相關病例報道。筆者所在中心多年來為數千例患者做過細針穿刺活檢,也從未見穿刺後加速擴散的現象。

這可能與甲狀腺癌本身的特點有關。多數甲狀腺癌都是“懶癌”,發展很緩慢,即便有極少量腫瘤細胞穿刺中被轉移到周圍組織或血迴圈中,也會被清除,因此大可不必過於擔心。

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當然,為防萬一,如果穿刺結果為“惡性”,醫生會盡快安排手術。同時,在做完細針穿刺、等待手術的這段時間裡,儘量不要做一些可能會增加腫瘤擴散風險的行為,例如不要經常用手觸控或者按揉甲狀腺穿刺部位。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 曹一鳴醫生

外放射治療和化療對髓樣癌療效不佳,僅在出現腦或脊髓轉移時,醫生會考慮對轉移灶進行放療,而單藥或多藥聯合的化療並不推薦。

此外,美國已經有兩種靶向藥物——凡德他尼和卡博替尼獲批上市,用於治療晚期髓樣癌,另一種藥物索凡替尼尚在臨床試驗階段。但我國還沒有上市針對髓樣癌的靶向藥物。

共同撰寫:復旦大學附屬腫瘤醫院 徐偉博醫生

甲狀腺癌是內分泌系統裡最為常見的惡性腫瘤,初期並無特異性症狀,晚期可出現周圍組織受壓及遠處轉移的表現,如氣管受壓可表現為氣促,食管受壓則表現為吞嚥困難等。

甲狀腺癌在初期並無什麼特異性表現,最常表現為甲狀腺結節,多數病人無明顯臨床症狀,僅在體檢或頸部超聲、CT、MRI或PET-CT檢査中無意發現。

隨著腫瘤的生長及遠處轉移,可表現為以頸部淋巴結腫大,當氣管受壓時患者會出現咳嗽、氣促;當喉返神經受到腫瘤侵襲,患者則會出現聲音嘶啞的表現;食管受壓時會有吞嚥困難或疼痛。有遠處轉移者可出現相應器官受累表現,腦部轉移引起頭痛及嘔吐,肺部或縱隔腔轉移引起咳嗽、咯血及胸部不適,骨頭轉移造成病理性骨折引起疼痛,脊髓轉移引起手腳痠麻或n無力等。

此外,全身營養狀態變差,消瘦、貧血日漸明顯,疼痛也會越來越明顯。

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甲狀腺癌的生存情況與分型、手術治療方式和術後綜合治療等有關。未分化型甲狀腺癌結局較差,多數在1年內死亡,接受手術等綜合治療後,5年生存率在5%~15%之間。然而大多數甲狀腺癌是分化型的,結局常較好,可以長期生存。即使有頸部淋巴結轉移的患者,5年和10年生存率分別為84.3%和80.4%。經頸部淋巴清掃後患者5年和10年生存率分別為91.4%和82.2%。對於存在淋巴結轉移的,手術治療是否能夠徹底清掃淋巴結是治癒的關鍵。手術後,對於某些惡性程度過高的甲狀腺癌,合理恰當繼續放化療,也同樣影響治癒率。

甲狀腺癌是一種比較常見的惡性腫瘤,而且如果是治療不及時的話,很容易會讓癌細胞轉移,給患者的身體帶來更加嚴重的危害。而在眾多的甲狀腺癌轉移中,甲狀腺癌轉移淋巴是最常見的一種情況。甲狀腺癌發生淋巴結轉移時,最常見部位是頸深中、下淋巴結,該處可摸到腫大淋巴結。

甲狀腺癌淋巴轉移常用治療方法:1、甲狀腺癌淋巴轉移手術治療:甲狀腺癌淋巴轉移手術治療具有一定的禁忌症,一般對於淋巴結轉移灶廣泛,但癌腫仍侷限在淋巴結包膜內、活動度尚好的患者可採用手術徹底清除;甲狀腺髓樣癌對化療和放療均不敏感,徹底手術治療仍是行之有效的方法之一;2、甲狀腺癌淋巴轉移放療:放療是治療甲狀腺癌淋巴轉移的區域性治療手段之一,放射治療效果受放射線生物學效應的影響,因此目前多數學者不主張對甲狀腺癌淋巴轉移的患者行單純放射治療;3.甲狀腺癌淋巴轉移化療:甲狀腺癌淋巴轉移化療的目的在於控制殺死手術區域性殘留的癌細胞和全身潛在的微轉移灶,降低腫瘤復發和轉移率的發生。

甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌以及未分化癌,惡性程度依次升高,臨床中以乳頭狀癌最為多見,也最容易出現淋巴結轉移。除未分化癌外,其他型別對放療和化療均不敏感,主要依賴於手術治療。可採用腺葉加峽部切除聯合頸部淋巴結清掃,甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌術後應服用甲狀腺素,以維持甲功及預防復發。對於己經出現遠處轉移的乳頭狀癌和濾泡狀腺癌可行術後碘131治療。但對於僅有淋巴結轉移的甲狀腺癌,是否需要行碘131治療仍然存在爭議。

甲狀腺癌主要分為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌以及未分化癌,臨床中以甲狀腺乳頭狀癌最為多見,頸部淋巴結轉移率較高,其次是濾泡狀癌,預後往往比較好。濾泡狀癌常為單髮結節,常侵犯血管,很少出現淋巴結播散,發生率約為8%-13%,甲狀腺濾泡狀癌通常經血行播散,10%-15%的患者會出現遠處轉移,即使原發病灶非常小也不能倖免,但是目前尚未發現直徑小於2cm的甲狀腺濾泡狀癌出現遠處轉移的情況。最常見的遠處轉移部位是骨轉移和肺轉移,也可以累及到腦、肝臟、泌尿系和面板。甲狀腺包裹型濾泡狀癌的治療主要以手術為主,需要同時切除兩側甲狀腺,即便沒有淋巴結轉移也需要預防性清掃淋巴結,術後需要終身服用優甲樂,並達到內分泌抑制狀態,也就是T3、T4維持正常的情況下,TSH要維持在最低值附近,如果圍手術期發現有遠處轉移或者頸部淋巴結轉移,還需要進一步做碘131治療。

甲狀腺癌是指來源於甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤,絕大部分是起源於濾泡上皮細胞,按照病理型別可分為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌以及未分化癌。乳頭狀癌和濾泡狀癌又稱為分化癌,預後通常較好。髓樣癌生長相對較快,屬於中度惡性,易出現血行轉移;未分化癌預後很差,平均存活時間為3~6個月。癌腫的預後取決於病變程度,如腫瘤是否侷限在一側腺葉內,有無突破被膜,有無大血管的侵犯,是否有淋巴結轉移以及遠處轉移,甲狀腺外有遠處轉移後,則意味著很高的複發率和死亡率。在臨床上最為多見的是甲狀腺乳頭狀癌,乳頭狀癌又被稱為“惰性癌”發展極為緩慢,尤其是微小乳頭狀癌,甚至幾十年不出現進展,可長期帶瘤生存,手術效果良好,幾乎不影響壽命及生活質量。由於甲狀腺乳頭狀癌的生長緩慢、易治癒的生物學特性,因此也被稱為“幸福癌”。

甲狀腺乳頭狀微小癌指直徑1cm以下的甲狀腺乳頭狀癌,通常比較隱匿,多為偶然發現。乳頭狀微小癌可發生頸部淋巴結轉移,概率在2%-40%不等;也可發生遠處轉移,比如骨和肺轉移,但較少見。

乳頭狀微小癌因無明顯臨床症狀,往往需要藉助B超檢查才能發現,所以定期對甲狀腺進行B超檢查非常重要。腫瘤的防治在於早期發現、早期診斷、早期治療,只有在腫瘤的早期及時發現和治療,才能達到比較好的治療效果。

淋巴結轉移,是指腫瘤細胞進入淋巴管道內,並在此生長。甲狀腺癌常轉移到頸部淋巴結,這也是影響患者結局的重要因素。

淋巴結轉移的發生率

甲狀腺癌有四個主要病理型別(乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌),發生頸部淋巴結轉移的概率見下表:

表 1:甲狀腺癌頸部淋巴結轉移發生率

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病理型別

轉移佔比

乳頭狀癌

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30%~60%

濾泡狀癌

10%~20%

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髓樣癌

30%~50%

未分化癌

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60%

容易轉移到哪些淋巴結?

頸部淋巴結轉移常見於中央區(圖中 VI~VII 區),這往往是轉移的第一站。其次是側頸區(圖中 I~V 區,常見轉移到 II~V 區),往往在中央區淋巴結轉移的基礎上發生。

癌細胞常首先到達病灶同側淋巴結,有少部分乳頭狀癌可累及雙側頸部淋巴結。

極少數分化型甲狀腺癌會出現“跳躍式”轉移,即“繞過”中央區而轉移到側頸部淋巴結。

甲狀腺癌出現淋巴結轉移或區域性侵犯,會有哪些症狀?

甲狀腺癌出現頸部淋巴結轉移時,早期可能沒有任何症狀,增大到一定體積時,就出現頸部無痛性腫塊。

當腫塊壓迫、侵犯周圍組織時,會出現相應症狀。例如,侵犯喉和氣管,會引起呼吸道梗阻,出現刺激性咳嗽、氣促、呼吸困難;侵犯食管,會引起進食哽噎、吞嚥困難;侵犯喉返神經,會引起聲音嘶啞、喝水嗆咳。

如何判斷是否發生頸部淋巴結轉移?

甲狀腺癌患者術前做頸部超聲檢查,不但能觀察原發癌灶,還可能發現頸部淋巴結轉移。如果超聲懷疑有轉移,醫生有時候會建議做增強 CT 檢查和淋巴結穿刺活檢。

發生頸部淋巴結轉移,如何治療?

與原發癌灶一樣,頸部淋巴結轉移灶也首選手術切除,稱為“頸部淋巴結清掃術”。

患有甲狀腺癌以及伴有淋巴結轉移的患者治癒率需要根據甲狀腺癌的病理型別來判斷。

1、患有乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌淋巴結轉移的患者,如果是在發病的早期可以及時切除轉移的淋巴結,這種情況下治癒率為80%-90%。

2、患有甲狀腺髓樣癌並出現淋巴結轉移的患者,如果可以進行手術治療,五年的生存率能達到30%。

3、患有未分化型的甲狀腺癌患者出現淋巴結轉移,這個時候治癒率比較低,五年生存率可能為0。

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檢查出患有甲狀腺癌伴有淋巴結轉移的情況,一般已經發展到了中晚期,需要對症治療,及時控制症狀以及對其他臟器的轉移,這樣也可以提高治癒率和患者生存質量。

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