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超過 90% 的甲狀腺癌是分化型癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC,包括乳頭狀癌和濾泡狀癌),惡性程度低,通常不會發生快速擴散及轉移,手術切除往往就能達到良好的療效。

目前臨床常用的術式包括甲狀腺全切除與部分切除(腺葉切除)。那麼,對於低風險患者,哪種術式更好呢?最近有研究做了總結與探討[1]

甲狀腺癌風險分層

我們先來了解甲狀腺癌的風險分層,看看這項研究針對的“低風險”DTC 患者是指哪些人。

甲狀腺癌的結局與不少因素有關,比如年齡、腫瘤大小、有無轉移等。根據這些因素,專業界有多個風險分層方案。其中,美國斯隆-凱特琳癌症紀念醫院(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)提出 GAMES 方案,將患者及腫瘤均分為高風險、低風險兩組,然後組合判斷[2](表 1)。

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                表1:GAMES方案

風險分組

患者因素

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甲狀腺原發腫瘤因素

低風險

<45 歲

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腫瘤小於 4 釐米,無甲狀腺外侵犯;乳頭狀癌;無轉移

高風險

> 45 歲

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腫瘤大於 4 釐米,有甲狀腺外侵犯;濾泡狀癌;有轉移

高風險病例

高風險患者+高風險腫瘤

中等風險病例

低風險患者+高風險腫瘤;高風險患者+低風險腫瘤

低風險病例

低風險患者+低風險腫瘤

甲狀腺全切和部分切除有什麼區別?

對侷限於一側腺體的甲狀腺癌,部分學者主張行甲狀腺全切除術。

這種術式的優勢在於:1)切除徹底,減少區域性和對側複發率;2)有利於術後通過甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)檢測,來發現癌症復發和轉移。

但相比部分切除,全切手術併發症風險較高[3]:術後甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷的發生率分別為 4.9% 和 5.9%,而部分切除術只有 0.8% 和 2.0%。這是部分專家擔憂的原因。

也有學者主張行部分切除(患側腺葉加峽部切除)。這一術式可適用於部分低危患者:1)直徑小於 1 釐米的乳頭狀微小癌,且無頸淋巴結和遠處轉移;2)術前 B 超或術中對側探査無可疑結節。

它的優勢在於:1)甲狀旁腺功能減退和喉返神經麻痺,發生率明顯低於全切;2)選擇合適的低風險病例做部分切除,長期生存率並不低於全切術[4][5];3)如果術後對側復發,二期全甲狀腺切除也較容易,患者長期生存率並不受影響,且二期全切的安全性與一期腺葉加峽部切除術相同[6]

全切與部分切除,如何選擇?

以最常見的乳頭狀癌為例。一項納入 52173 例患者(43227 例甲狀腺全切除,8946 例部分切除)的研究表明:腫瘤小於 1 釐米,兩種術式對疾病復發或生存率的影響並沒有明顯區別;腫瘤大於 1 釐米,部分切除帶來的復發和死亡風險更高[7]。然而,也有研究表明,腫瘤大小為 1~4 釐米的乳頭狀癌,兩種術式後的 20 年生存率無顯著差別[6]

目前,美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)推薦,對於大小在 1~4 釐米之間、無腺外轉移、無淋巴結轉移的甲狀腺癌,腺體切除範圍對生存期影響小,而且在單側葉切除後的補救治療非常有效,因此既可行雙側切除(次全切除或全切)、也可行單側切除;但是,對於 45 歲以上、有對側甲狀腺結節、頭頸部放療史、所患為家族性 DTC 的患者,建議行甲狀腺全切[6]

由於 DTC 結局良好,因此既要爭取改善療效,更要減少治療帶來的不良反應。對於甲狀腺癌的治療,具體需要選擇什麼樣的手術方式,醫生會多方評估後確定。

鬍鬚是通過雄激素控制的,雄激素過旺的人,毛髮比較茂密,男性長鬍須一般都是正常的,如果女性長鬍須了,首先要排除病理性情況,是單純的雄激素過多還是疾病引起的雄激素過多。

需要檢測激素6項及相應的雄性激素。如果雄激素過多,是多囊卵巢還是腫瘤性疾病,除了長鬍須多毛,還有排卵不暢、多毛、月經不調或閉經,需要針對病因進行相應的治療。如果性激素在正常範圍,可以去面板科用鐳射脫毛的辦法治療鬍鬚多毛的情況,多次治療效果還是可以的。

除了性激素還須考慮是否下丘腦和垂體病變、甲狀腺病變等。腎上腺和卵巢長出分泌雄性激素的腫瘤,此種情況發展較快,表現乳房小、陰蒂大、不來月經。對於這些病變,消除病因,可以改善多毛的症狀。不要小看小小的鬍鬚,及時就診,做體檢檢查還是非常有必要的。

生育期女性是應該有規律月經的,偶然一次的月經推遲可能是外界因素刺激所致,如精神緊張、環境改變、使用緊急避孕藥或止血藥等,這種情況只要及時排除誘因,或者使用適量有活血作用的藥物,月經多可自行恢復。但如長期月經紊亂,則要考慮內分泌問題,如多囊卵巢綜合徵、性激素水平低下、體重變化過大、長期使用免疫抑制劑等因素,另外生殖系統先天畸形也可能出現這種情況,如子宮發育不良,必需先檢查型激素水平及盆腔超聲。判斷是否有器質性病變及激素情況。如為激素水平紊亂,則要使用雌孕激素聯合療法,連用6個月來調整內分泌情況,多囊卵巢綜合徵則需要使用達英35口服,配合適當體育運動,減輕體重,改變生活習慣,恢復正常月經,體重變化及長期用藥,則需要糾正自身影響月經的因素。如果是青春期少女,由於下丘腦垂體卵巢軸沒有發育完善,激素分泌不穩定,很容易出現月經紊亂,隨著年齡逐漸增長,生殖軸逐漸成熟,月經會趨於正常,所以青春期月經推遲只要對正常生活無影響,是可以暫時觀察的。

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